更年期病历

基本信息

患者王某，女，52岁。

疾病类型

更年期病史2年余。

治疗医院

石家庄市中医院（三甲）

治疗方案

内服自拟方补肾宁心汤。

治疗周期

21天。

治疗效果

第7天就诊时潮热心烦口干均有缓解，夜间可熟睡，心慌气短、多汗亦有改善；第14天诸症明显改善，心情愉悦，纳寐佳；第21天诸症皆消，告愈，半年后观察随诊未见异常。

一、初识患者

潮热、心烦、失眠2年余。

患者于2年前绝经，绝经后即出现潮热、心烦、失眠，伴有心慌、气短、多汗等不适症状，日渐加重，有时无法正常生活和工作，曾在外院就诊，诊断为“更年期综合征”，给予改善循环药物（具体不详）治疗后未见明显改善，上述症状反复持续达2年余，为求进一步治疗，遂来我院就诊，现症见：潮热、心烦口干、多梦易醒，逐渐出现阴道黏膜干燥皲裂，偶有心慌、气短、多汗等不适症状，神疲乏力，无恶心呕吐，无头晕头痛，纳可，二便调。否认药物食物过敏史，诊断为“更年期综合征”。专科情况：见外阴发育正常，经产型，阴道通畅干燥皲裂，未见粘膜充血。舌红，苔薄黄，脉细数。中医诊断：绝经前后诸症（心肾不交证），西医诊断：更年期综合征。

二、治疗过程

因长达两年多的不适已经难以忍受，患者初诊心情十分急迫，笔者首先在心理上给予开导，悉心告知绝经是妇女生命进程中必然发生的生理过程，绝经提示卵巢功能衰竭，生殖能力终止。绝经期到来是生命的自然规律，是不可回避一个生命阶段，用周围患者亲身的经历和体会，与之分享，取得该患者的共鸣。随后辩证处方，治疗以滋补肾阴，宁心安神为治疗原则，内服予自拟方补肾宁心汤，拟方如下：生地、山茱萸、黄精、龙骨、珍珠母、浮小麦、大枣、炙甘草、枸杞子、玄参、百合、熟地黄、女贞子、麦冬、丹参、茯神、莲子心、龙眼肉、酸枣仁、远志。7剂，免煎冲服，每日一付，分早晚两次饭后30分钟冲服。

二诊：服上方7剂后，患者潮热心烦口干均有缓解，睡眠较前安稳，夜间可熟睡6小时，心慌气短、多汗亦有改善，神疲乏力好转，效不更方，下一步守原方。7剂，免煎冲服，每日一付，分早晚两次饭后30分钟冲服。

三诊：服上方7剂后，诸证皆明显改善，无明显心慌气短，潮热汗多已经缓解，患者心情愉悦，纳寐佳，下一步效不更方，再投7剂。

四诊：服上方7剂后，诸症均消，告愈。

三、治疗效果

本案例患者王某，辨证属心肾不交证，内服自拟方补肾宁心汤，第7天就诊时潮热心烦口干均有缓解，睡眠较前安稳，夜间可熟睡，心慌气短、多汗亦有改善，神疲乏力好转；第14天诸症明显改善，心情愉悦，纳寐佳；第21天诸症皆消，告愈，半年后观察随诊未见异常。

四、患者日常生活中注意事项

1、采用个别心理疗法，开展心理疏导，处理好家庭、社会关系。

2、忌临睡前进食、忌睡前用脑，保证充分合理的睡眠。

3、 坚持适当体育锻炼和劳动，以改善机体血液循环，维持神经系统的稳定性。

4、忌食辛辣油腻食物、高脂肪饮食。

五、医生感悟

1、本案中患者属于更年期综合征，全身症状颇多，潮热、心烦口干、多梦易醒，偶有心慌、气短、多汗等，辩证属心肾不交，内服自拟方补肾宁心汤方中重用山茱萸、黄精、熟地黄、女贞子滋养肾阴、填精益髓，麦冬、丹参、茯神、莲子心清心降火养阴，心肾得以“水火既济”，加以龙骨、珍珠母重镇安神，二诊时，睡眠改善，心慌气短、多汗亦有改善，精力充沛后，诸症随之缓解，三诊时症状进一步改善。

2、本案中治疗的整个过程，笔者非常重视心理疏导这一环节，中医里心肾不交也是情志病的常见病机，和该患者进行个别交谈，用解释、鼓励等方法以达到减轻症状或清除症状，使患者了解更年期是一个正常的生理阶段，对健康影响不大，从而使之解除顾虑，保持精神愉快，情绪稳定。由于心理障碍的减轻，其诸多症状也会随之减轻。

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