来源：中国实用外科杂志2017,37(9):944-948
作者：陈 曦，陈海珍
摘要
绝大多数甲状腺癌易发生区域淋巴结转移，早期发现有利于制定合理手术方式，高频超声及增强CT是常规而有效的检查方法。淋巴结转移的超声征象包括体积增大、形态变圆、淋巴门结构消失、内见高回声团块、囊性变、钙化及有异常血管分布。CT检查发现肿大且密度不均、有融合趋势、强化不均匀的淋巴结亦提示恶性可能。超声定位下可疑淋巴结细针穿刺细胞学检查及穿刺洗脱液甲状腺球蛋白或降钙素测定都能帮助定性诊断甲状腺癌淋巴结转移。
甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，发病率逐年上升，在各类肿瘤中位居前列。其中，甲状腺乳头状癌（PTC）发病率的增长尤为明显，已占全部甲状腺恶性肿瘤的90%以上，虽恶性程度低、发展缓慢，但早期即可发生颈部淋巴结转移，明显影响肿瘤临床分期及治疗方案选择。即使在直径≤5 mm的PTC中，中央区淋巴结转移发生率仍可＞33%，甚至发生侧颈区的淋巴结转移［1］。而术前评估及诊断是否全面准确、手术范围是否合理彻底、后期核素治疗是否必要及时，均对病人的复发率和生存期有明显影响。而其他少见类型甲状腺癌亦可在血运转移的同时发生区域淋巴结转移，如甲状腺髓样癌（MTC），需要通过手术彻底清除局部病变，并以此改善病人预后。可见，颈部淋巴结状况的评判，是甲状腺癌诊治过程中极其重要的环节，无论筛查初诊抑或术后复查，都须在关注甲状腺的同时，检查颈部淋巴结。但不同于其他头颈颌面部肿瘤，多转移于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区淋巴结，较易在体表触及，甲状腺癌往往由Ⅵ区淋巴结通过颈总动脉鞘后方向Ⅳ、Ⅲ区淋巴结转移。那些淋巴结可深藏于气管旁、喉返神经后方、颈总动脉和颈内静脉深面，并被厚实的胸锁乳突肌覆盖，一般难以通过触诊早期发现，须行影像学检查获取诊断。
序号
001
常用影像学诊断方法及其评价
1.1 超声
超声方便、经济、无创，且分辨率高、定位准确，是颈部淋巴结检查的首选方法，不仅可显示直径2～3 mm的淋巴结，还可通过结构特点和声学特征判断淋巴结性质，更能引导穿刺来获取最终诊断。
淋巴结检查一般采用7.5 mHz以上的高频线阵探头，把显示条件调为高敏、低壁滤波、余辉中度且彩色增益适度。观察指标包括淋巴结横径、外形、内部回声、和周围关系及血流状态。一般认为，转移性淋巴结的超声征象包括体积增大、形态变圆、淋巴门结构消失、内见高回声团块、囊性变、钙化及有异常血管分布等［2］。 依此标准诊断的敏感度约65% （95%CI 50%~78%）、特异度约85% （95%CI 73%~94%）［3］。
虽不能通过大小评判淋巴结性质，但恶性淋巴结多会持续增大，可通过定期复查和动态观察发现。不过大多数甲状腺癌转移的淋巴结进展缓慢，在PTC中可能多年无明显变化。但对横径＞5 mm的淋巴结应引起重视。正常淋巴结通常为椭圆形，长径与横径比率＞2，而转移性淋巴结多趋于圆球形。但在转移早期，肿瘤细胞刚侵犯淋巴结一端时，淋巴结仍可能为长条形，但会有形态失常。而桥本甲状腺炎的淋巴结肿大，尤其是中央区淋巴结，也多呈圆球形，较难与转移淋巴结鉴别。另外，颌下腺和腮腺区域的正常淋巴结本身就较圆。肿瘤浸润可使淋巴结周围脂肪沉积减少，使淋巴结边缘比较锐利，如部分边界不清应考虑结外侵犯可能。绝大多数转移性淋巴结看不到淋巴门回声，但如果髓质淋巴窦还未被完全破坏时仍可显示。正常淋巴结、淋巴瘤或其他转移性淋巴结多为低回声，而PTC转移的淋巴结可为高回声，且淋巴结内周边区域有钙化，表现为强回声斑伴声影，这多由凝固性坏死引起。PTC转移的淋巴结还容易发生囊性坏死，即淋巴结内出现无回声区或整体囊性变。不同性质淋巴结的血流模式不同，转移性淋巴结通常表现为周边血流或混杂血流，也可能发生血管移位。超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可更清晰地显示淋巴结内不均质的向心性增强、混杂血流和灌注缺损等转移征象［4］。 Rosário等［5］分析198枚转移性淋巴结的超声图像，88％表现为淋巴门回声消失、86％的皮质回声高于邻近肌肉组织、80％的形态趋圆、49.5％的淋巴结内有钙化、20％的发生囊性坏死。Sohn等［6］对PTC的118枚可疑淋巴结进行细针穿刺细胞学（FNAC）检查，结果显示，较之淋巴门结构消失，淋巴结内存在囊性变、高回声或钙化是PTC淋巴结转移更为特征性和特异性的表现。
周萍等［7］报道颈淋巴结是否转移还可通过甲状腺原发病灶的超声特征来获得提示。如原发肿瘤直径≥1 cm时，则发生颈淋巴结转移的可能性显著增加；肿瘤侵及甲状腺被膜的面积越大，发生颈淋巴结转移的可能越大；癌结节内出现微钙化伴粗钙化时，较易发生颈淋巴结转移。其他影响因素还有，年龄＞75岁和＜40岁的病人比41～60岁的病人有更高的颈淋巴结转移风险。而对年轻（≤43岁）男性病人，超声检查发现直径7 mm及直径≥7 mm以上的有微钙化的甲状腺微小乳头状癌（PTMC），应特别注意中央区淋巴结的检查［8］。
虽然超声对颈侧区淋巴结转移的评估效果令人满意，但对中央区淋巴结转移的诊断价值不尽如人意。其检查颈侧区淋巴结转移的敏感度在80.0%～93.8%，而对中央区淋巴结转移的诊断敏感度仅10.5%～61.0%［9］，可能因为中央区淋巴结多是微小转移。当转移灶尚未引起淋巴结形态学改变、尚未侵及淋巴门结构或肿瘤细胞虽侵犯淋巴结但尚未形成新生血管时，超声均难以判别。同样，超声可能将反应性淋巴结误认为转移性、将炎性肉芽组织误认为转移病灶而造成假阳性，此时需要行超声引导的细针穿刺（US-FNAC）进一步证实。诊断转移一般通过在淋巴结内见到甲状腺滤泡细胞而获得。 FNAC检测转移性淋巴结的敏感度为76％～97％、特异度可达91％～100％［4］。虽然US-FNAC是鉴别淋巴结性质最有价值的技术，但仍有5％～10％的样本不能确诊，且有6％～8％的假阴性率［10］，尤其当淋巴结囊性变的时候。而对穿刺洗脱液进行甲状腺球蛋白（Tg）测定可帮助提高诊断价值，即使病人血清中的甲状腺球蛋白抗体阳性时仍有意义。Kim等［11］报道细针穿刺（FNA）洗脱液测Tg（FNA-Tg）的敏感度为89.4％～95.8％，高于单纯FNAC的77.3％，如与FNAC联合应用，敏感度可提高到92.4％～96.6％。 Li等［12］报道，FNAC诊断PTC颈部淋巴结转移的敏感度、特异度和准确率为85.7%、87.8%和71.6%，FNA-Tg分别为80.5%、 87%和82.8%，两者联合应用则高达97.1%、96.3%和95.7%。该方法不仅可应用于甲状腺切除术后病人，也适用于首次术前诊断［13］。FNA-Tg测定也有假阳性的报道，特别是当甲状腺还存在时对中央区淋巴结进行穿刺。目前，FNA-Tg的测定方法和流程尚未获得统一，而其诊断分化型甲状腺癌淋巴结转移的临界值标准也未确立［14］，有学者建议将FNA-Tg水平＞1 μg/L作为淋巴结转移的判定值，也有学者将界定值设于10 μg/L，还有学者认为应该参考病人的血清Tg水平和TSH水平；Pak等［15］认为在病人甲状腺完整的情况下，将32 μg/L作为临界值的敏感度和特异度最高，而在甲状腺切除的病人中，界定值以0.9 μg/L为佳。不同于PTC，对MTC转移淋巴结性FNAC并对穿刺洗脱液测降钙素帮助诊断的报道却非常少见［16］。
1.2 CT
超声评估淋巴结状态最大的问题在于其非常依赖检查者的判断，难以提供标准化的图像，因为图像采集亦受操作者的经验和手法影响。而骨性结构和含气器官都会明显干扰超声检查，此时CT便是很好的补充。如果超声发现病人有肿大明显或广泛的颈部淋巴结转移，应补充颈、胸部的CT，来明确纵隔、锁骨下、咽旁咽后间隙和食管后方区域的淋巴结情况。正常淋巴结在CT图像上呈均匀密度、圆形或椭圆形软组织影，与相邻肌肉组织密度大致相似，CT值20～50 Hu，通常不强化或呈环形强化。如果在肿瘤引流区域发现>3枚淋巴结且下颈侧区淋巴结横径＞15 mm、密度不均有融合趋势、强化不均匀，均被认为异常。CT检查须增强且薄层扫描，鉴于甲状腺相关病灶含碘的特点，双能谱CT可通过量化分析获得较一般CT更高的准确率［17］。
Meta分析显示，CT诊断PTC颈部淋巴结转移的敏感度为62% （95% CI 52%～70%），特异度为87% （95% CI 80%～92%）［18］。Kim等［19］报道，超声诊断淋巴结转移的敏感度、特异度、准确率、阳性预测值和阴性预测值分别为51%、92%、77%、 81%和76%，CT检查的上述指标分别为62%、93%、81%、84%和80%，两者联合应用的结果分别为66%、88%、79%、77%和81%。对颈侧区淋巴结转移的检查，超声联合CT较单纯超声明显提高了敏感度，而特异度差异无统计学意义；对中央区淋巴结转移的诊断，超声联合CT较单纯超声明显提高了敏感度，却降低了特异度。
CT更大的价值在于其可确定病变范围的界限，以指导手术方式的选择。向下，胸部CT可明确Ⅶ区淋巴结状况。文献［20］报道，PTC纵隔淋巴结转移发生率为6％～12％，MTC可达18％［21］，当超声发现甲状腺癌伴有较多颈部淋巴结转移，尤其是气管旁淋巴结转移较多时，应考虑到Ⅶ区淋巴转移可能，此时的胸部增强CT检查必不可少。向上，颈部CT可发现咽旁淋巴结转移：该间隙位于二腹肌上方，在CT中位于下颌骨下缘上方，颈动脉鞘内侧，较Ⅱ区淋巴结位置更深，难以被超声探及。CT还可明确病变淋巴结和颈胸部大血管、食管、气管的关系，对合并静脉癌栓、侵犯颈总动脉或术中可能切除和修复食管气管的病例，提示特别的术前准备。
1.3 MR和核素扫描
MR对软组织的显像优于CT，但在诊断甲状腺疾病中应用不多，因为呼吸道伪影常干扰成像效果，使小的淋巴结不易被显示［22］。而绝大多数甲状腺癌恶性程度较低，故氟代脱氧葡萄糖PET/CT（18F-FDG PET/CT）对其相关淋巴结的诊断率也不高，且无法有效鉴别肿大的淋巴结是炎症还是转移［23］。Hempel等［24］对全甲状腺切除的病人联合应用FDG-PET/ldCT和MRI，认为两者有协同效应。Cabrera等［25］尝试术前在超声引导下在甲状腺肿瘤边缘注射99m锝纳米胶体，15 min后行SPECT的淋巴闪烁显影，2 h后术中用手持探针探寻阳性的前哨淋巴结，随后做该区域的淋巴结清扫，有37.8%的病人由此改变了手术方式。Zhu等［26］认为半定量的99m锝甲氧异腈（MIBI）扫描对甲状腺癌颈部淋巴结转移的检出率可达87.3%，准确率为85.85%。而对于全甲状腺切除的病人，在侧颈区发现131I浓聚，无疑首先考虑淋巴结转移。
检查方法的选择
2.1 初次手术
无论体格检查能否扪及颈前区肿块和侧区肿大淋巴结，包括甲状腺和区域淋巴结的超声检查都是必备而首选的检查方法。虽然最新美国甲状腺协会(ATA)指南［27］认为CN0病人无须预防性清扫中央区淋巴结，但绝大多数国内学者仍恪守“至少腺叶切除和至少中央区清扫”的原则［28］，因为国内学者报道的中央区淋巴结转移发生率远高于日本和欧美的数据。所以超声，检查对中央区淋巴结检出率不高的问题在首次手术前并不重要，但如果超声发现了明显的中央区淋巴结转移，要特别重视侧方淋巴结的检查，可补充行CT扫描。而对PTC的侧方淋巴结清扫，基本还应基于治疗目的，即超声高度怀疑或穿刺证实后进行。在进一步的CT检查中要特别关注颌下、咽旁、颈后三角、锁骨后下方和纵隔等超声难以探及区域的读片。初次治疗性侧方淋巴结清扫强调规范、彻底，反对行病变淋巴结摘除，亦不主张择区清扫，即使超声仅发现侧颈1枚淋巴结异常，仍非常可能存在多个淋巴结、甚至多个区域的淋巴结转移［29］，需要至少清扫Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结。
2.2 再次手术
全甲状腺切除后的淋巴结转移病灶往往由131I核素治疗前扫描发现，或常规随访中由超声检出。如侧颈区既往未曾清扫，则术前影像学检查如同初次手术。如该区域已经过手术，则须仔细分析既往手术记录，建议与影像科医生共同定位。残留或复发淋巴结可能发生于上次手术区域以外，常见的部位包括Ⅱb区、Ⅴa区、咽旁和纵隔等非常规清扫部位，也可能发生于曾经清扫过的区域内。如超声或CT报告Ⅵ区残余淋巴结异常，常见遗漏部位可能在喉返神经入喉处夹角内、喉返神经分支间、颈总动脉深面和胸腺深面，右侧还多见于喉返神经深面；Ⅲ、Ⅳ区残余淋巴结则可能位于颈内静脉深面乃至迷走神经旁，和锁骨后方；Ⅱa区残余淋巴结可能位于颌下腺深面。如再次术前未能明确病变淋巴结具体的三维部位，很有可能在术中找不到，因为正常解剖已被致密的瘢痕组织取代。术中超声检查对再次手术很有益处，可帮助找寻异常淋巴结，并验证清扫彻底与否。
总之，高频超声和增强CT是检查甲状腺癌淋巴结转移常规而有效的方法，超声定位下对可疑淋巴结FNAC检查，并检测穿刺洗脱液内Tg水平可进一步确认转移及肿瘤来源。明确的术前诊断有利于指导手术方式的选择。
（参考文献略）
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