这类肾病，是最容易得尿毒症的类型吗？并不是所有FSGS患者都会进展为尿毒症

肾病类型有很多种，有的类型不太容易得尿毒症，比如微小病变型肾病，规范治疗能使绝大部分患者取得良好的预后，要想毒有点难。

今天，请喻小娟医生来介绍跟微小病变属于同一大类，但是预后相对要差一些的肾病类型---局灶节段性肾小球硬化（FSGS）。

FSGS是个什么情况？

微小病变和FSGS都属于足细胞病，肾小球足细胞损伤是共同的病理机制。

要详细了解，我们首先得知道肾脏的生理知识。肾脏的功能单位有肾小球和肾小管。肾小球负责过滤，肾小管负责回收。

肾小球的本质是一团毛细血管球，管壁由内皮细胞、基底膜和足细胞三层细胞构成，它们共同组成了一道道“城墙”看守肾小球滤过，如果城墙坏了，滤过就会出现问题，把本来不应该漏掉的蛋白质给漏出去。

肾小球超微结构

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微小病变和FSGS都是因为各种原因导致了足细胞这道滤过屏障出了问题。不同的是，微小病变的足细胞损伤可以修复、逆转，而FSGS的足细胞损伤更严重，有时是不可逆的过程。

当FSGS患者的一些足细胞受伤到一定程度，实在顶不住了，会从肾小球基底膜上脱落下来，足细胞是一类高度分化的上皮细胞，不能通过细胞分裂再生，脱落了就消失了、没了。而越来越多的足细胞耗竭，是引起肾小球硬化的关键性因素。

在早期阶段，这种硬化只涉及小部分肾小球，病变也是节段性的，从名字也可以看出---“局灶节段性肾小球硬化”，不是全球硬化。如果病情进一步加重，可逐渐影响更多的肾小球，更大面积的肾小球硬化。

为什么会引发FSGS？

驱动FSGS足细胞损伤，因素是很复杂的。

比如病毒感染、肾毒性药物，出生低体重，肥胖、其他肾病高滤过引起的适应性变化，以及IgA肾病、狼疮肾炎等局灶性肾小球损伤炎症愈合后形成瘢痕，这些都可以继发肾脏出现FSGS改变。

也有排除了上述继发因素，是原发的，也就是说具体原因不明。原发性FSGS占80%以上。

概括起来有这么几类：

临床上，分清楚是原发还是继发性FSGS很重要，这两者的治疗有比较大的区别。

FSGS的规范治疗

FSGS治疗目标是诱导蛋白尿完全缓解（小于0.3g/24小时），即便达不到，也最好能到部分缓解（部分缓解是指比蛋白尿峰值下降一半以上且小于3.5g）。

儿童原发性FSGS初始治疗，口服足量激素，强的松60mg/m2，4~6周；

成人原发性FSGS初始治疗，口服足量激素，强的松1mg/kg/d或2mg/kg/隔日，观察期得延长到16周，因为部分FSGS患者对激素有反应需要更长时间。

如果激素抵抗，或者有激素使用禁忌（如重度肥胖、精神疾病、糖尿病、严重骨质疏松等），可以使用钙调磷酸酶抑制剂环孢素或他克莫司。

而对于继发性FSGS通常不使用上述免疫抑制剂方案，除了承受副作用，很可能完全无效。这类患者主要的治疗是限盐加RAS阻断剂，以及消除潜在的病因：如果是病毒感染给予相应的抗病毒治疗，如果是药物，停止肾损伤药物。

《新英格兰医学期刊》总结的

FSGS治疗流程图

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FSGS的预后

虽然，FSGS总体的预后比微小病变差，但并不是所有的FSGS都会进展为尿毒症。

FSGS的预后差异主要取决于治疗反应。治疗反应好，蛋白尿能维持缓解，预后好，尿毒症风险小；治疗反应不佳，蛋白尿不缓解，逐渐进展为尿毒症风险大。

在所有类型中，顶端型FSGS对治疗反应最好，所以预后也最好；塌陷型FSGS治疗反应最差，所以预后也相对最差。其他的居中间。

FSGS的新药

因为有不少FSGS患者对目前治疗方案反应欠佳，因此，开发出比现有治疗手段更有效的新药是我们共同期盼的，值得期待的是，已经有几项FSGS的新药临床试验在进行。

在今年美国肾脏病年会（ASN）上，Retrophin公司宣布正在开展原发性FSGS新药---Sparsentan的3期临床研究。这个药在2016年年会上公布了2期临床研究的重磅结果，随机对照研究证明了它有比厄贝沙坦有更好的降低尿蛋白的作用，而且副作用差别不大。

该随机对照试验共纳入109例FSGS患者，最终可评价疗效的患者96例。随机给予新型药物sparsentan，或厄贝沙坦治疗。治疗8周后研究人员发现，接受sparsentan治疗的患者蛋白尿水平平均降低44.8%，而接受厄贝沙坦治疗的患者蛋白尿水平仅降低18.5%，两组结果具有显著统计学差异（p=0.006）。  

当时肾上线团队成员与该公司的参展人员进行了交流，他们预测临床研究如果顺利，此药在2022年前后可以上市。

早重视，规范治疗，保持乐观积极的心态，才能获得最好的效果啊！一起加油！