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什么是骨转换标志物?
所谓骨转换标志物就是能反应骨代谢的指标,常用的有:
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什么是骨转换?
所谓骨转换,就是指骨骼代谢,骨骼更新的过程,包括:
(1)破骨细胞(吸收去除旧骨 —骨吸收);
(2)成骨细胞(矿化重塑生成新骨 —骨形成);
骨转换既骨代谢的平衡就在骨吸收与骨形成之间形成。
当破骨细胞吸收旧骨形成了骨吸收陷窝,成骨细胞就跟着去矿化、重塑,生成新骨去填补这个陷窝。周而复始,轮番劳作,再塑骨骼,故此骨更新的代谢过程称为骨转换。
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什么情况下会发生骨质疏松?
正常骨骼再造时,破骨细胞是与成骨细胞密切地配合,吸收多少,就形成多少,置换旧骨,再造新骨,维持骨量平衡。
如果破骨细胞的活力大于成骨细胞,吸收大于生成,就会出现骨矿化异常:
(1)首先出现海绵骨骨小梁数目及大小减少 — 骨量减少。
(2)接着会出现骨皮质密度变薄、骨小梁破坏—骨组织疏松变形 。
直到骨脆性增加,荷载功能减弱,就易于发生骨折,出现脊柱畸形(脊柱骨折),非重力、脆性骨折。
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骨骼健康多么重要?
健康的骨骼和肌肉支撑身体、保护脏器,参与造血,让我们能够走路、跑步,正常的生活!看见一个个的老年人身高变矮,弯腰驼背,行走困难,甚至骨痛骨折,真令人心痛!而肾病病人,包括肾移植受者,即使年轻,也因长期服用糖皮质激素等原因,出现骨质疏松,影响正常生活,影响重要器官。
▲骨质疏松的演变过程
而骨质疏松早期没症状,“无声无息”地存在。直到发生身高变矮(身长缩短3-6cm)、驼背,出现骨折。
尽管破骨和成骨不平衡,但若都在努力工作,为高转运骨病。反之,如果骨骼重塑静止,为低转运骨病。高转运骨质疏松,需要抗骨吸收药物治疗;如果是骨骼重塑静止的低转运骨病,则需要骨形成刺激剂治疗。所以骨质疏松在治疗前需要进行骨转换标志物检查,评估骨转运状态。
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什么原因会增强破骨细胞的骨吸收?
随着年龄增加,骨量在无声无息地丢失,这是因为性激素能抑制破骨细胞形成。一旦卵巢切除或绝经期后女性雌激素减少,以及老年男性雄激素水平降低,就会造成:
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破骨细胞活性 >> 成骨细胞
会导致:绝经后骨质疏松(I 型骨质疏松)和老年性骨质疏松(II 型骨质疏松)。
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糖皮质激素会促进骨吸收
诸多药物会诱发继发性骨质疏松,最常见的是糖皮质激素性骨质疏松。这是因为应用糖皮质激素会在多方面影响骨骼代谢:
(1)会使肠道钙吸收减少、尿钙排出增加,影响骨骼钙;
(2)会使性激素水平下降、iPTH 增高,刺激破骨细胞,促进骨吸收;
(3)会减少前成骨细胞转化,抑制成骨细胞活性,抑制骨形成;
(4)会增加破骨细胞数量,刺激破骨细胞骨吸收;
(5)会使肌病增加,运动受限……
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甲状旁腺激素水平影响骨代谢
慢性肾病甲状旁腺激素水平(iPTH)增高或过低,会影响骨转换。生理状况下:生理水平的甲状旁腺激素(iPTH)为15.0-65.0 pg/ml,能动员骨钙入血,促破骨细胞生成、溶骨、骨吸收,并促进骨形成。
(1)继发性甲状旁腺功能亢进:
因肾功能减退磷排出减少、低钙,一般肾病病人在慢性肾病3期就会出现甲状旁腺激素水平增高。直到终末期,因甲状旁腺增生,iPTH最高可达3000pg/ml以上,称为继发性甲状旁腺功能亢进。会出现以骨吸收增强为主的甲状旁腺功能亢进融骨性骨质疏松,合并高钙、高磷、血管钙化。
(2)三发性甲状旁腺功能亢进:
肾移植术后,一些病人会因透析时就存在的甲状旁腺腺瘤继续自主增生,出现三发性甲状旁腺功能亢进。这时甲状旁腺激素水平与透析时比较并不是很高,但却高于正常值,会使破骨细胞活力大增,出现融骨性高钙血症。又因移植肾肾功能正常时可以正常排磷,血磷往往偏低,形成独特的高钙低磷,并在糖皮质激素共同干扰下出现破骨细胞活跃的骨质疏松,甚至血管钙化。
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抗骨质疏松治疗前
应进行骨转换标志物及相关指标检测
一旦骨密度检查,出现骨量减少或骨质疏松:
或出现糖皮质激素性骨质疏松:服用糖皮质激素时间大于3个月,骨密度T值 < -1.0~ -1.5,为糖皮质激素性骨质疏松。
为了判断骨质疏松是高转运还是低转运,以选择治疗方案,需要进行骨转换标志物及iPTH等检查。在骨质疏松治疗期间,骨转换状态也会有改变,还应定期检测,以调整治疗方案。
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检测ß-胶原降解产物(ß-CTX)的意义
(1) 对肾小球滤过率 大于30 ml/min/1.73m2 的骨质疏松病人,如ß-胶原降解产物 大于300 pg/ml,说明破骨细胞活跃,需要抗骨吸收治疗。常用的抗骨吸收药物有阿伦磷酸盐、密钙息。
(2) 在用阿伦磷酸盐治疗,并已经治疗6-12个月的病人,如ß-胶原降解产物降到 < 150 pg/ml, 就需要让药物放假(停用)3个月。这是因为这时破骨细胞过度的骨吸收已经被成功抑制。3个月后复查,如果ß-胶原降解产物再次增高大于300 pg/ml,就再次开始抗骨吸收治疗。这样可以避免过度抗骨吸收治疗造成骨重塑静止。
(3) 对于三发性甲状旁腺功能亢进,血钙增高合并ß-胶原降解产物大于300 pg/ml,说明高钙血症是因为iPTH增高导致破骨增多,骨钙入血,需要抗骨吸收治疗。如果血钙控制不理想,还需要加服维生素K2促进血钙入骨,使骨钙-血钙平衡。为了有效控制血钙,必要时还需要加用西那卡塞控制甲状旁腺增生,控制iPTH 水平。
(4) 判断骨转运:当ß-胶原降解产物大于300 pg/ml,说明破骨细胞活跃,需要抑制骨吸收。当ß-胶原降解产物小于150 pg/ml,同时iPTH 低于15-65 pg/ml,则提示可能为低转运骨病,需要应用促进骨形成药物。
(5)终末期肾病透析病人指标会显著增高,需要根据骨密度、超高的甲状旁腺激素水平综合评估(另议)。
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检测 I 型胶原氨基端前肽 (PINP)
骨钙素(OC) 的意义
在用骨转换标志物评估骨质疏松并监测治疗效果时,ß-胶原降解产物可以监测抗骨吸收治疗的效果,而监测I 型胶原氨基端前肽 (PINP)和骨钙素(OC)可以了解骨形成刺激药物的效果。如果治疗有效,骨形成标志物I 型胶原氨基端前肽 (PINP)和骨钙素(OC)会增高。
哪些药物具有促进骨形成的作用呢?
雌激素、中成药、PTH、特立帕肽。
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骨质疏松未经治疗但骨转换指标正常是怎么回事?
个别病人骨密度检查已经出现了骨质疏松,但是骨转换指标检查即不提示破骨增强,也不提示低转运骨病。是怎么回事呢?
这种情况往往是由于体重太轻、消瘦, 骨骼压力负荷过低——类似太空失重,导致骨骼钙流失造成骨质疏松。多见于体重指数低于 18 kg/m2,骨骼肌质量差的人(肌少症)。
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如何评估骨骼肌质量?
仪器测量骨骼肌质量准确,但设备有限。可以通过测量握力,步速评估肌肉质量。
握力:正常:女性 20公斤,男性 30公斤。
步速:大于65岁,行走4米,每秒钟可以达到0.8米,说明肌肉力量不错。
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骨转换指标正常的骨质疏松怎么办?
可以服用中成药:藤黄健骨胶囊、仙灵骨葆胶囊。最重要的还是:锻炼肌肉,定期进行骨转换标志物骨密度检查。
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