骨科教程丨如何应用 MRI 鉴别诊断肩关节常见病变？（下）

作者：郑卓肇、田春艳、尚瑶

来源：《磁共振成像》杂志

肩关节常见的临床问题主要为肩袖相关病变和肩关节不稳定，后者主要累及关节盂唇。虽然 X 线平片常作为肩关节疾病的基础性影像手段，但对肩袖相关病变和肩关节不稳定的价值都不大，因此常需借助于 MRI 检查明确。如果主要针对肩袖及其相关病变，可首选肩关节 MRI 常规扫描，特定情况下再选用 MRI 造影；如果主要针对肩关节不稳定及盂唇病变，则一般首选肩关节 MRI 造影，因为 MRI 常规扫描通常不足以可靠评价。

 

3、盂唇-韧带复合体及肱二头肌长头腱-上盂唇复合体的损伤

3.1 肩关节前方不稳(前下盂唇韧带复合体损伤)

肩关节是人体活动度最大的关节，也是最易脱位的关节，其中，95%为肩关节前脱位。

肩关节前脱位的不良后果是容易发展为复发性前方脱位，其原因主要是前下盂唇韧带复合体的损伤。前下盂唇韧带复合体包括：下盂肱韧带前束、前下关节囊及前下盂唇，其一端附着于前下骨性关节盂缘，另一端附着于肱骨解剖颈和肱骨干近端。

在肩前方脱位时，肱骨头常移位至关节盂的前下方，此瞬间肱骨头后外上方与关节盂前下缘常发生机械性撞击，从而导致关节盂前下缘处软组织或骨损伤，不合并骨折者一般统称为 Bankart 损伤，合并小骨折块者称为骨性 Bankart 损伤。少数情况下，前下盂唇韧带复合体损伤可以不发生在关节盂前下缘处，而是发生在肱骨附着部或复合体中部^[9]。

在 MRI 上，Bankart 损伤主要表现为前下盂唇撕裂或磨损。肩关节 MRI 常规扫描对前下盂唇撕裂的价值非常有限，因此一般常规进行肩关节MRI造影(图12)。MRI造影轴位T₁W为诊断前下盂唇撕裂的可靠手段，敏感性可达80%～90%，特异性可达90%以上；MRI 造影 ABER 位可进一步提高敏感性至95%左右^[10-11]。在前下盂唇撕裂的基础上，撕裂可进一步扩展至前上盂唇、上盂唇、甚至后方盂唇。

肩关节 MRI 造影可对 Bankart 损伤进行更细致的分型，最常见3种类型：

1. 经典 Bankart 损伤 (图13)：前下盂唇撕裂并邻近骨膜的断裂，MRI显示前下盂唇四周都被对比剂包绕；

2. Perthes 损伤 (图14)：前下盂唇撕裂并邻近骨膜的撕脱，但骨膜未断；

3. ALPSA 损伤(anterior labral periosteal sleeve avulsion)(图15)：前下盂唇撕裂并邻近骨膜撕脱、伴撕裂盂唇移向关节盂的内、下方^[9-11]。
   

肩关节前方脱位还常伴有骨性损伤，主要包括 Hill-Sachs 损伤、骨性Bankart 损伤和骨性关节盂缺损。

• Hill-Sachs损伤是指肱骨头后、外上部的凹陷性骨折(图16)，一般在经喙突或更上方的横断面上观察；

• 骨性 Bankart 损伤为 Bankart 损伤合并有前下关节盂的骨折，由于骨块一般很小，CT 为最好显示手段(图17)；

• 骨性关节盂缺损一般见于前下部，可通过 MR 斜矢状面或 CT 斜矢状面评估缺损的比例。骨性损伤情况对治疗方式的选择具有较大的影响。

3.2 上方盂唇前后向撕裂(肱二头肌长头腱-上盂唇复合体损伤)

上方盂唇前后向撕裂(superiorlabrum anteroposterior tears, SLAP损伤)是指上方盂唇的磨损和撕裂，累及范围相当于肱二头肌长头腱附着点及其前后区域的盂唇，可同时累及肱二头肌长头腱^[12-14]。SLAP损伤是肩关节常见病变之一，以肩关节疼痛、活动受限及肩关节不稳为主要表现，原因可能为反复的投掷运动或上臂直接牵拉伤。

SLAP 损伤最常分为 四型 (Snyder分型)^[13-14](图18～20)：

• Ⅰ型为上盂唇毛糙，MRI 图像上表现为上盂唇不光滑；

• Ⅱ型为肱二头肌腱盂唇复合体从关节盂撕裂，MRI 图像上表现为对比剂进入上方盂唇；

• Ⅲ型为上盂唇桶柄状撕裂，MRI 图像上表现为部分上盂唇分离或轻度移位；

• Ⅳ型为上盂唇桶柄状撕裂并同时累及肱二头肌长头腱，MRI 图像上除部分上盂唇分离外，尚可见对比剂进入肱二头肌长头腱。

 

4、常见疾病

4.1 钙化性肌腱炎和钙化性滑囊炎

钙化性肌腱炎是指羟基磷灰石晶体在肌腱内的异常沉积；钙化性滑囊炎则为羟基磷灰石晶体在滑囊内的异常沉积。本病属于自限性疾病，多可自行吸收，但部分患者症状严重而需手术处理。肩袖各肌腱(尤其冈上肌腱)及肩峰下滑囊是羟基磷灰石晶体最容易沉积的部位^[17-18]。X 线平片很容易诊断本病，可清晰显示肱骨大结节附近软组织内的钙化灶(图26)。钙化灶在 MRI 各序列上均表现为低信号，其周围软组织和滑囊常表现为明显的炎性水肿或积液(图27)。

4.2 肩周炎

肩周炎为中老年常见疾病，可为特发性或继发于创伤，主要表现为肩部疼痛、活动受限。病理学上主要为关节囊异常增厚、非细菌性炎性充血改变。部分肩周炎没有任何 MRI 异常，部分患者在 MRI 上可出现两个典型征象：腋隐窝处关节囊增厚并水肿(图28)、喙肱韧带处纤维组织增生(图29)。特发性肩周炎的肩袖在MRI上一般表现正常。

参考文献（略）

作者：郑卓肇  北京大学第三医院放射科 主任医师 副教授