患者，女，29 岁，因「发现腹部包块 1 月余」入院。
现病史
患者诉一月前体检发现腹部巨大包块，大小约 20 cm×15 cm，无压痛，外院 CT 检查示: 双肾肿瘤性病变，错构瘤可能。为求进一步诊治，来我院就诊。
全腹部 CT 平扫+增强
腹部 CT 提示：双肾血管平滑肌脂肪瘤，脾脏错构瘤。怀疑结节性硬化症可能，建议进一步排查其他脏器病变。后行头部 MR 平扫及肺部 CT 平扫。
头部 MR 平扫
头部 MR：双侧侧脑室室管膜下可见多发结节，双侧大脑半球皮质下多发长 T1 长 T2 信号，符合 TSC 表现。
肺部 CT 平扫
肺部 CT：为双肺弥漫分布大小不等的低密度囊性透光影，直径 1～10 mm，囊状影呈圆形，符合肺淋巴管肌瘤病表现。骨窗：胸椎及肋骨可见多发结节状骨质硬化灶。
诊断
结节性硬化症
结节性硬化症属神经皮肤综合征，发病率约为 1/1.2 万～1/0.6 万，约 20%～50% 的患者呈常染色体显性遗传，研究表明有两种 TSC 基因：TSC1 和 TSC2，定位于 9q34 或 16p13.3，为肿瘤抑制基因，基因产物分别为 Hamartin 和 tuberin，均为调节细胞生长因子。
男性发病多于女性。其典型的临床表现是癫痫、智力低下及面部皮肤皮脂腺瘤的三联征。结节性硬化病灶可以发生于人体的任何器官，包括皮肤、脑和内脏及骨骼等。
皮肤损害是 TSC 患者最早、最常见、最易被发现的症状。表现多种多样，包括面部血管纤维瘤、色素脱失斑、指（趾）甲纤维瘤、鲨鱼斑等。
脑是最常受累的器官，典型临床表现为癫痫发作、智力低下、惊厥，该病癫痫发作年龄一般为生后 1 周～3 岁，其中以有家族遗传史的患儿发病较早（均在 3 岁以内）。
TSC 患者出现 4 种类型的病理改变：①皮质结节，主要由巨细胞组成，最常见于额叶。②脑白质异常：脑白质内含有异位簇状的巨细胞从脑室的室管膜向正常的皮质扩张，呈放射状排列，好发于额叶。③室管膜下结节：最常见，位于室管膜下，向脑室内生长，常发生钙化。④室管膜下巨细胞星形细胞瘤：发生率为 1.7%～14%。
肺部损害：1%～6% 的 TSC 患者有肺部淋巴血管肌瘤病，一般只发生于 20～40 岁女性患者，是一种罕见的弥漫性肺部疾病，主要病理改变为肺间质支气管、血管和淋巴管周围未成熟的平滑肌异常增生。临床常见症状为活动后呼吸困难、反复发作自发性气胸、咳嗽、胸痛、痰血、乳糜胸等。
心脏横纹肌瘤是诊断结节性硬化的主要标准之一，可以单发，可以多发。在儿童结节性硬化患者中常见，约占 40%～86%，文献认为横纹肌瘤可能会随着年龄的增长尺寸变小、数量减少，最终可能完全消失。
肝脏错构瘤可在 25% 的 TSC 患者中出现，为罕见的肝脏良性肿瘤，肿瘤一般较小且多发，多见于女性患者，一般不会产生症状或导致肝功能损伤，预后良好，仅需要定期复查。
胰腺的功能性和非功能性胰腺内分泌肿瘤均较少见，常发生于 TSC2 突变患者，胃泌素瘤和胰岛细胞瘤为最常见的功能性胰腺内分泌肿瘤，部分可以是恶性的。
肾脏也是结节性硬化最常累及的器官之一，可表现为 5 种肾脏病变：错构瘤、囊肿、潜在恶性的错构瘤、肾细胞癌及嗜酸细胞瘤，其中肾血管平滑肌脂肪瘤最为常见，多在 5 岁后开始出现，45%～80% 的 TSC 患者会发生肾错构瘤。
TSC 患者的错构瘤与一般的肾错构瘤相比有明显不同，前者多发且常累及双侧，肿瘤一般较大，常合并出血，而且发生肿瘤增大及出现症状的可能性明显高于不并发结节性硬化的错构瘤。囊肿一般双侧多发，约 5% 的患者表现为成人型多囊肾，这是因为 TSC2 基因与多囊肾基因都位于 16 号染色体上且位置毗邻。
骨骼病变：大多数表现为颅骨、椎骨、骨盆及长骨等处的结节状骨质硬化灶，其病理机制尚未明了，可能与骨骼生长、骨化过程中成熟骨小梁发生融合，而不能再吸收、塑型有关，导致致密性骨斑样发育异常，由于临床上常无骨骼症状而易被忽略。
椎体内多发硬化小结节伴象牙样椎弓硬化及颅骨内多发硬化小结节伴局部类骨纤维结构不良样改变等骨骼影像学表现，为 TSC 具有定性诊断的特征性表现。少数表现为骨质囊性变及花边样骨膜新生骨。
结节性硬化症还包括一些少见病变，如脾脏错构瘤、血管动脉瘤、眼部巨大的脉络膜小疣、视网膜星形细胞瘤及一部分成年患者出现的恒牙凹陷征等。
参考文献
1. 郑志勇, 刘可夫. 结节性硬化的 CT 征象分析 [J]. 实用医学影像杂志, 2009, 10(5):273-275.
2. 茅依玲, 李玉华, 李美蓉, et al. 结节性硬化症伴多系统损害的影像学表现 [J]. 中国临床医学影像杂志, 2014, 25(11):800-803.
3. 徐万峰. 结节性硬化症二家系多脏器损害的临床及影像学特点分析 [J]. 中国临床医学影像杂志, 2014, 25(10):745-748.
编辑：梦笔书生
作者：王兵
审稿：丁香园论坛版主 cs911
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