胰腺外科手术术式的进展

作者：张钜 邹方 陈梅福

文章来源：国际外科学杂志,2016,43(6)

胰腺是腹膜后位器官，解剖位置深，毗邻重要血管，手术操作难度大。胰腺分泌消化酶，一旦发生胰瘘，后果较为严重。因此，如何提高胰腺外科手术的成功率及防止术后并发症有着重要的意义。

胰腺外科的常规手术有胰十二指肠切除术(Pancreatoduodenectomy，PD)、保留十二指肠的胰头切除术(Duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR)、胰腺体尾部切除术(Distal pancreatectomy，DP)等。虽然，胰腺外科手术目前基本标准化，但仍是腹部外科中的难点。

一、胰十二指肠切除术术式的进展

1.腹腔镜下胰十二指肠切除术概述

PD是治疗胰头、壶腹周围的良、恶性肿瘤或其他疾病的主要术式，同时是腹部外科高难度、高风险的手术。自从1941年Whipple报道完成开腹一期PD以来，PD就成为一标准术式。1994年，Gagener和Pomp首次报道完成腹腔镜下胰十二指肠切除术(Laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD)，LPD受到了大家的重视。但既往由于LPD容易发生并发症，LPD的发展受到了一定的限制。

LPD与开腹胰十二指肠切除术(Open pancreatoduodenectomy，OPD)相比，减少了对患者的创伤，减轻了围手术期患者的不适，有益于恢复。胰瘘是LPD最严重的并发症，Gumbs和Gayet统计的221例的LPD患者，胰瘘发病率为15%，而Winter等报道的1423例OPD患者，胰瘘发病率仅为5%。但近年来，腹腔镜技术及器械的发展使得LPD得到了极大的发展，有大量研究表明，LPD与OPD术后胰瘘等并发症的发病率无明显差别。

同我国牟一平教授针对国人的体型选择的'五孔法' LPD，优化了手术流程，减少了手术时间，同时统计2012-2014年的66例行LPD术患者的病例资料，证明LPD是安全可行的，可以成为常规手术。同时，针对良性或低度恶性的患者，有学者提出保留幽门的LPD，可以改善术后营养状况、保持幽门括约肌功能、防止术后并发症。

由于并发症严重，LPD应根据医师个人经验及病例的特点决定具体术式，不可一概而论。而由于LPD取得的成功，其正在被人们所接受，LPD目前开展逐渐增多。

2.机器人胰十二指肠切除术概述

针对LPD自身的空间限制、定位不准的缺点，机器人辅助LPD(Robotic-assisted laparoscopic pancreatoduodenectomy, RALPD)正在进入人们的视野，其操作定位更准、操作更清晰。

Giulianotti等在2010年报道60例RALPD，得出的结论是RALPD是安全、可行的，术中出血更少，总体的并发症、病死率无明显差异，手术时间较长，但住院时间短。

RALPD理论上可以使操作更加精细，减少术后并发症的发生，但Eric和Chung研究发现机器人系统并没有降低胰瘘等并发症的发生。但是，机器人系统解决了传统腹腔镜在视野及器械灵活性等方面的局限性，使微创外科可以拓展至高危、复杂手术，覆盖面更广。

在机器人的辅助下，目前已经进入计算机操纵下的虚拟现实、虚拟重建、远距离操纵的微创外科时代。

3.胰十二指肠切除术用于胰腺癌的治疗

胰腺癌是一种恶性程度极高的消化道恶性肿瘤，胰腺癌具有神经侵犯等生物学特点，手术是唯一可能达到治愈的方法。胰腺癌以胰头癌最为常见，目前公认的根治性方法为PD，包括扩大根治性胰十二指肠切除术(Extended pancreatoduodenectomy，EPD)与标准根治性胰十二指肠切除术(Standard pancreatoduodenectomy，SPD)，其切除的范围在2014年胰腺癌的诊治指南上得以描述与定义。

扩大淋巴结清扫的PD对淋巴结清扫的范围更广，理论上可以减小复发的风险。因此，许多学者对两种方法进行了大量分析对比，结论尚有争议。Pavlidis等认为，扩大淋巴结清扫的PD可以改善患者的预后。Predrazzoli等认为，淋巴结阳性的患者，其扩大淋巴结清扫的PD预后优于标准淋巴结清扫的PD，而对于淋巴结阴性的患者，其两者的预后无明显差别。

有日本学者认为，标准淋巴结清扫的PD和扩大淋巴结清扫的PD对于胰头癌的治疗相比，长期的预后无明显差别。但同时，扩大淋巴结清扫的PD较标准淋巴结清扫的PD更容易出现术后顽固性腹泻等并发症。

针对胰头癌，目前最佳的治疗方案为手术治疗，我们的做法是针对术中8a组淋巴结的病理结果决定手术术式，若8a组淋巴结为阳性则行扩大淋巴结清扫的PD，若8a组淋巴结为阴性则行标准淋巴结清扫的PD，具体的临床疗效有待我们进一步研究。

4.胰十二指肠切除术术后胰瘘

胰腺外科手术术后的并发症较为严重，胰瘘、出血和感染是PD术后最常见及最严重的并发症。胰瘘的严重性在于诱发出血和感染，病死率高，因此备受关注，有文献报道，目前PD术后胰瘘的总体发病率仍在10%以上，同时是导致其他并发症的关键因素。

随着外科学技术的发展，胰瘘的发病率无明显下降，因此，预防PD术后胰瘘是关键。有研究认为在其他因素相同条件下，恰当的吻合方式可以减少术后胰瘘的发生。

对于PD术胰肠吻合，我们采用的是双' U'套入荷包捆绑式胰肠吻合法，已经有研究证明，双' U'套入荷包捆绑式胰肠吻合法对于PD术是一种安全有效的术式，可以减少PD术后胰瘘的发生。目前，该方法正在被广泛应用到OPD中。

二、保留十二指肠的胰头切除术术式的进展

1.保留十二指肠的胰头切除术的概述

胰头和十二指肠一直被认为是一个整体，对于胰头和十二指肠的病变，常规的治疗方法为PD，但对于良性疾病来说，该方法重建了消化道，增加了手术风险及并发症。

1972年，Beger首先对慢性胰腺炎的患者成功实施保留十二指肠的胰头切除术(Duodenum-preserving pancreatic head resection, DPPHR)，与PD术相比该方法切除了病变的同时减少了创伤，不用行胆肠吻合，减少了术后并发症，改善了患者生活质量。慢性胰腺炎和胰腺的良性疾病可以行DPPHR。

Beger手术的难点是如何防止十二指肠及胆总管胰腺段的缺血及坏死，Frey在1985年对Beger手术进行了改进，即胰头部分切除后，把胰管和空肠进行侧侧吻合，无需分离胰腺颈部与门脉系统，手术更为简单。

Frey术适用于顽固性疼痛的慢性胰腺炎的患者，尤其是胰头肿大，胰头合并胰尾部胰管扩张、狭窄等情况。Frey术保留胰颈及胰头后方纤维鞘，术中可不处理门脉系统，相对简单，尤其适用于有胰源性门脉高压症的慢性胰腺炎及肿块性胰腺炎。

Beger和Frey主要用于慢性胰腺炎的治疗，对于胰头的良性肿瘤，有研究认为，DPPHR在某些良性病变及癌前病变有着很好的预后。

由于Beger手术不能够完全切除胰头及钩突的病变，1990年，Imaizimi首次提出保留十二指肠的胰头全切术(Duodenum preserved total pancreatic head resection DPtPHR)，手术的要点为结扎近端主胰管、完全切除胰头，保证十二指肠血供，注意保护胆管，术中怀疑胆道损伤的应放置T管。同时，我国王春友和赵刚认为DPtPHR可在肿块性慢性胰腺炎及胰腺良性及低度恶性肿瘤治疗中推广。

2.保留十二指肠胰头勺式切除术治疗慢性胰腺炎合并胰管结石

我国的慢性胰腺炎患者多合并有胰管结石，用Beger和Frey治疗效果欠佳。针对此类型的慢性胰腺炎，目前的治疗方式有保守治疗、内镜治疗和外科治疗。内科治疗主要以缓解疼痛等对症治疗为主，但由于不能去除病因，不能缓解慢性胰腺炎的进展，容易复发。

在欧美国家，内镜治疗比较广泛，包括内镜胰管取石等多种治疗方法，同时虽然近期有些医学中心将内镜联合体外震波碎石作为胰管结石治疗的首选方案，但由于胰管结石质地坚硬，同时易嵌顿，目前认为外科手术仍是治疗胰管结石的主要方法，传统的手术有PD、胰腺空肠端侧吻合等术式。针对胰管结石的治疗，尤其是Ⅰ、Ⅲ型胰管结石的患者，保留十二指肠胰头勺式切除是较为理想的术式。

手术的要点是取出结石、切除病灶、通畅引流，手术的具体步骤主要为尽量切除胰管前方的胰头组织、疏通胰管，术中应注意对胆管胰腺段的保护。手术的原理是切除了疼痛起搏点、充分引流。针对胰管扩张不明显的胰管结石，可以通过调整胰腺位置，触及结石感，从结石表面打开胰管。

相比于传统手术，我们认为保留十二指肠胰头勺式切除在治疗Ⅰ、Ⅲ型胰管结石中有以下优点：

(1)与传统的胰管空肠内引流相比，切除了足够部分的胰管前方的胰头组织，缓解慢性胰腺炎患者的疼痛，同时可以使胰液得到充分引流。

(2)与PD术相比，远期的疗效相当，但避免了更大的创伤，减少了术后胰腺内、外分泌功能紊乱的风险；可减少近期出血等及远期糖尿病等并发症的发生，同时可以更有效地防止胰管结石的复发。

三、胰体尾切除术术式的进展

1.胰体尾切除术的概述

DP是治疗胰腺体尾部良、恶性肿瘤等疾病的方法。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胰体尾切除术(Laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)逐渐成为了DP的潮流，与开腹胰体尾切除术(Open distal pancreatectomy，ODP)相比可更好地促进患者康复，同时可减少术中出血。

LDP主要用于胰腺良性肿瘤、交界性或低度恶性的肿瘤，针对高度恶性肿瘤，曾有学者认为LDP可能达不到ODP的根治性效果。但Kooby等研究认为LDP与ODP的远期疗效相当。因此，LDP应该首选。

2.Appleby治疗胰体尾癌

胰体尾癌在胰腺癌中较少，早期的胰体尾癌标准术式为胰体尾切除术，但由于症状不典型，患者就诊时多属于晚期，侵犯周围大血管，预后极差。临床上部分患者尽管侵犯了腹腔干，仍有机会达到根治效果。

Appleby是一种联合腹腔干切除的胃癌根治的术式。后来，胰腺外科医师将该术式改进后应用于侵犯腹腔动脉的胰体尾癌患者，切除范围包括：腹腔干、胃、远端胰腺和脾，保留从胃十二指肠动脉弓至肝固有动脉的血流。

原理是：在肠系膜上动脉保证供血等情况下，血液可通过胰十二指肠上下动脉弓经胃十二指肠动脉入肝，而胃的血流仍可通过胃右动脉，胃网膜右动脉供血。

此后，有学者提出了改良的Appleby，大体原理相同，但可提高胰体尾癌的切除率。但改良的Appleby由于术后出现缺血等并发症的概率较大，如何保持术后肝、胃的血供至关重要，有研究证明，Appleby可以显著提高胰体尾癌侵犯腹腔干的切除率，该手术适用于肿瘤局限于胰体尾部，无胰头及远处转移，未累及肠系膜上动脉、肝固有动脉、肝总动脉分出胃十二指肠动脉以上以及胃十二指肠动脉分支处，术中阻断腹腔干仍可触及肝动脉的搏动，术中应注意，在切断胰腺之前，应确保结扎腹腔干之后肝固有动脉搏动良好。

综上所述，针对胰体尾癌，虽然有学者视血管侵犯为手术禁忌，但Appleby可以提高切除率，改善患者预后。目前的胰体尾癌的治疗主要仍以手术治疗为主，同时可结合一些辅助治疗，具体治疗的方案及手术时机的选择仍需大宗病例分析。

四、结语

近年来，胰腺外科手术在PD、DP等术式常规化，同时微创技术的发展使得高危、复杂的胰腺外科手术在微创上成为了可能，取得了令人鼓舞的成就。外科学的发展使得胰腺外科手术成功率逐年增高，但相关的并发症仍有发生，相信随着技术的进步，这些会得到改善。

参考文献【略】