作者：沈国杰 朱侃恺 邬一军 沈倩云 高原 张卿 刘小孙 于吉人
文章来源：中华消化外科杂志,2017,16(3)
胃癌是常见恶性肿瘤，其发病率居全世界第5位，病死率居癌症死因第3位。据WHO统计数据显示：2012年全世界约100万的新发胃癌患者中，中国患者约占42.5%。
多数胃癌患者初诊时原发灶已侵犯浆膜或邻近脏器。以手术为主的多学科综合治疗是目前治疗进展期胃癌的主要手段。
MAGIC与FFCD9703的试验结果表明：与单纯手术治疗比较，联合围术期化疗可提高胃癌手术根治性切除率，改善患者预后。
本研究回顾性分析2004年6月至2009年12月我科收治的73例行新辅助化疗联合胃癌根治术进展期胃癌患者的临床病理资料，探讨新辅助化疗联合胃癌根治术治疗进展期胃癌的临床疗效。
一、资料与方法
1.一般资料
采用回顾性横断面研究方法。收集73例行新辅助化疗联合胃癌根治术进展期胃癌患者的临床病理资料。其中男52例，女21例；年龄39～77岁，平均年龄60岁。
美国东部肿瘤协作组(ECOG)体能状态评分：0分37例，1分31例，2分5例。肿瘤部位：胃上部19例，胃中部13例，胃下部35例，累及多个区域6例。
肿瘤分化程度：高－中分化13例，低－未分化53例，不能分级7例。临床T分期：T3期51例，T4期22例。临床N分期：无淋巴结转移7例，有淋巴结转移66例。
本研究通过我院伦理委员审批，批号为2015科研快审第284号。患者及家属术前均签署手术及化疗相关同意书。
2.纳入标准和排除标准
纳入标准：
(1)治疗前经胃镜活组织检查证实为胃腺癌。
(2)行新辅助化疗前经CT检查评估，肿瘤侵犯浆膜或邻近脏器。
(3)行R0手术切除。
(4)年龄为18～80岁，预期生存时间≥3个月。
(5)ECOG评分0～2分。
(6)WBC计数>4×109/L，PLT计数>100×109/L，ALT和AST<><1.25倍正常上限，cr清除率>60 mL/min。
(7)临床病理资料完整。
排除标准：
(1)肿瘤远处转移或无法耐受手术。
(2)活动性出血或完全性幽门梗阻。
(3)既往行化疗、放疗、靶向或免疫治疗等抗肿瘤治疗史。
(4)既往恶性肿瘤病史，已治愈的皮肤基底细胞癌和宫颈原位癌除外。
(5)既往胃大部切除史。
(6)临床病理资料缺失。
3.治疗方法
新辅助化疗方案包括XELOX和FOLFOX两种，根据患者意愿和主管医师选择决定。
XELOX具体方案：第1天：奥沙利铂130 mg/m2持续静脉滴注2 h；第1～14天：希罗达1 000 mg/m2口服2次/d；每3周重复。
FOLFOX具体方案：第1天：奥沙利铂130 mg/m2持续静脉滴注2 h，亚叶酸钙400 mg/m2和5－氟尿嘧啶400 mg/m2静脉滴注；后续46 h：5－氟尿嘧啶2 400 mg/m2持续静脉泵注；每3周重复。
治疗过程中出现不能耐受的不良事件、疾病进展或患者拒绝时停止新辅助化疗。
新辅助化疗结束后2周内行胃癌根治术。根据肿瘤部位和大小行全胃切除术、远端胃切除术或联合脏器切除。术后按新辅助化疗方案继续化疗。
4.观察指标
(1)新辅助化疗不良事件。
(2)手术及术后情况：手术方式、手术并发症、术后病理学检查、术后化疗。
(3)随访情况：患者术后生存情况。新辅助化疗不良事件分级依据不良事件通用术语标准(第3版)。
术后病理学TNM分期参照美国癌症联合会(AJCC)胃癌TNM分期(第6版)。
5.随访
采用门诊和电话方式进行随访，了解患者生存情况。患者在完成所有治疗后第1～2年内每3～6个月随访1次，第3～5年内每6～12个月随访1次，5年后每年随访1次。
随访内容包括血常规、生化全套、肿瘤标志物全套、胃镜及影像学检查。随访时间截至2014年12月。
6.统计学分析
应用SPSS 22.0统计软件进行分析。偏态分布的计量资料以M(范围)表示。总体生存时间定义从患者治疗开始到死亡或末次随访(对于失访患者)的时间。
疾病无进展生存时间定义为从患者治疗开始到肿瘤进展、复发、远处转移或死亡的时间。采用Kaplan－Meier法绘制生存曲线。
二、结果
1.新辅助化疗不良事件
73例患者中，38例采用XELOX方案，35例采用FOLFOX方案；新辅助化疗中位周期为3个(1～7个)。73例患者行新辅助化疗期间，55例发生不良事件，其中1～2级47例，3～4级8例。
血液学毒性反应：WBC减少1～2级33例、3～4级3例，中性粒细胞减少1～2级21例、3～4级3例，淋巴细胞减少1～2级29例、3～4级2例，PLT减少1～2级15例、3～4级2例，ALT升高1～2级13例、3～4级1例，AST升高1～2级24例、3～4级1例。
非血液学毒性反应：恶心呕吐1～2级35例、3～4级8例，周围神经病变1～2级4例、无3～4级患者，手足综合征1～2级3例、3～4级1例，腹泻1～2级2例、无3～4级患者。
2.手术及术后情况
73例患者均成功完成D2胃癌根治术，手术方式：全胃切除术40例，远端胃切除术31例，全胃联合横结肠切除术1例，远端胃联合胆囊切除术1例。
73例患者中，10例发生术后并发症，其中胸腔积液3例、腹腔积液2例、吻合口出血2例、胆囊炎2例、淋巴液漏1例。并发症均经保守治疗后好转，无行二次手术或术后30 d内死亡患者。
病理学T分期：T0～T2期19例，T3期52例，T4期2例。
病理学N分期：N0期15例，N1期36例，N2期18例，N3期4例。
病理学TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期22例，Ⅲ期45例，Ⅳ期4例，无法根据AJCC标准分期2例(T0N1M0期)。
3例患者完全缓解(T0N0M0期)。术后43例患者行化疗。
3.随访情况
73例患者均获得术后随访，随访时间为8～125个月，中位随访时间为51个月。73例患者中位生存时间为52个月，5年总体生存率为41.1%，5年疾病无进展生存率为34.2%。见图1，图2。
图2 73例行新辅助化疗联合胃癌根治术进展期胃癌患者的疾病无进展生存曲线
三、讨论
详见下文
参考文献【略】
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