本文原载于《中华消化外科杂志》2015年第7期
胆囊肠瘘是由胆囊与邻近胃肠道形成的病理性通道，形成的原因有多种，主要是胆道结石引起的梗阻及感染，其他病因包括消化性溃疡、胃十二指肠或胆囊肿瘤、手术损伤、局限性肠炎、憩室炎、结核病及慢性胰腺炎等。胆源性胆囊-十二指肠瘘主要是由于胆囊结石导致的感染形成的胆囊与十二指肠瘘道。随着多排螺旋CT(multi-slice CT，MSCT)技术的发展，以及其后处理技术的应用，现已可以从多个角度来显示胆源性胆囊-十二指肠瘘CT检查征象。本研究回顾性分析2011年1月至2015年3月我院收治的28例胆源性胆囊-十二指肠瘘患者的MSCT检查影像学资料，总结该病的影像学特征，探讨MSCT在诊断该病中的临床价值。
1.1 一般资料
本组胆源性胆囊-十二指肠瘘患者28例，男20例，女8例；年龄55～85岁，平均年龄69岁。临床症状多为反复右季肋区胀痛，皮肤黄染。患者均经手术或术中探查确诊，手术原则为胆囊切除，清除结石，切断瘘管，修补十二指肠瘘口。
1.2 纳入标准和排除标准
纳入标准：行MSCT检查并经临床手术确诊。
排除标准：(1)影像学检查资料不完整；(2)仅有影像学检查资料和临床资料，未经手术确诊；(3)经手术确诊，但无影像学检查资料。
1.3 检查方法
采用ToshibaAquilion ONE 64层螺旋CT行腹部平扫、双期增强扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流200 mAs，有效层厚0.5 mm，准直0.5 mm，球管转速0.5 s/r。增强扫描对比剂为碘佛醇(320 mgI/mL)，剂量1.5 mL/kg，注射流率3.0 mL/s，注射后25 s行动脉期扫描，60 s后开始行静脉期扫描。
1.4 图像后处理
在Vitrea6.6.2工作站中行三维后处理。将容积数据传送至工作站，利用CT检查后处理技术进行图像处理，获得冠状位、矢状位的二维重建图像。结合轴位最大程度显示胆源性胆囊－十二指肠瘘的瘘道，胆囊、胆道系统，十二指肠形态、腔内及周围情况，观察三者之间关系，充分显示胆源性胆囊-十二指肠瘘的并发症特点。
1.5 图像分析
观察病灶部位、瘘道形态，胆囊体积是否缩小，胆囊壁增厚，胆囊及胆管积气、结石及周围情况。诊断要点包括：瘘道显示，胆囊、胆道系统，十二指肠形态及其关系等。所有图像由2名副主任医师以上职称的医师共同阅片，以取得一致性意见为判断标准。
2.1 胆源性胆囊－十二指肠瘘的部位
本组28例患者胆源性胆囊-十二指肠瘘部位分别为十二指肠球部14例，十二指肠球降部2例，十二指肠降部7例，十二指肠水平部5例。
2.2 胆源性胆囊-十二指肠瘘的MSCT检查间接征象
2.2.1 胆囊形态改变：
本组28例胆囊萎缩，横断面积为2 cm×1 cm～6 cm×2 cm；胆囊直径为2～6 cm；胆囊壁增厚、粗糙，平均厚度为5 mm(4～9 mm)。见图1。
2.2.2 胆囊周围情况：
胆囊与十二指肠球部粘连，分界不清(图2)。胆囊周围结构紊乱，可见积液(图3)，间隙模糊，部分周围脂肪呈线条状改变。
2.2.3 胆囊及胆总管积气：
21例患者胆道系统积气，其中胆囊积气19例，胆管积气17例(图4)，其中肝内外胆管积气3例；4例患者胆囊充满积气，未见液体；12例患者胆囊内见液气平。
2.2.4 胆道系统结石：
23例患者胆道系统结石，其中19例胆囊结石，6例胆囊颈部结石，13例胆总管结石，1例肝内外胆管结石，部分患者为多发结石。
2.2.5 十二指肠与胆囊粘连处见憩室样征改变：
当瘘道窄，不能清楚显示时，11例患者十二指肠出现憩室样征(图5，图6)，内见液气平或液体，此处与胆囊粘连，部分胆囊及胆管内见气体。
2.3 胆源性胆囊-十二指肠瘘的MSCT检查直接征象
胆囊及十二指肠瘘道显示(图7，图8，图9，图10)：胆囊腔与十二指肠腔相通，形成通道，内见液体，气体，液气平例；瘘道部分两头宽，中间窄，呈哑铃型；瘘道壁增厚，增强后中度均匀强化，13例患者可见瘘道。
2.4 胆源性胆囊-十二指肠瘘并发症
2例患者合并肝多发脓肿(图11)，增强扫描后出现靶环征，脓肿壁明显强化，周边水肿，其内液化坏死区，肝内胆管明显扩张，胆管壁明显均匀强化，胆管炎。2例患者合并胆石性肠梗阻，小肠内见结石影(图12)，结石呈花环形，1例患者结石直径为3 cm，1例患者多发结石，最大直径为8 cm，其上明显扩张，见多发液气平。
2.5 手术探查结果
28例患者胆源性胆囊-十二指肠瘘MSCT的检查结果与手术探查结果诊断一致率为78.6%(22/28)，结石诊断一致率为82.1%(23/28)。
28例患者均行胆囊切除＋T管引流＋胆囊－十二肠瘘修补术。术后发现28例胆道系统结石患者，其中1例胆囊阴性结石，23例阳性结石，13例胆总管结石，1例肝内外胆管结石，部分患者为多发结石；28例患者胆囊周围大网膜包裹粘连，胆囊与十二指肠肠管粘连，分离粘连后可见十二指肠内瘘口。
3.1 胆源性胆囊-十二指肠瘘的发生机制
胆源性胆囊-十二指肠瘘形成的原因，主要是胆囊结石合并胆囊炎，较少是胆囊的溃疡或胆囊肿瘤引起的[1,2]。胆源性胆囊-十二指肠瘘发生机制主要是由于胆囊结石导致胆囊炎的反复发作或胆囊结石嵌顿胆囊颈或胆总管下端，使胆囊内压力明显增高，导致胆囊血运障碍及水肿，引起胆囊炎的发作[3,4]。反复发作的胆囊炎导致邻近十二指肠水肿、粘连，甚至发生缺血、坏死，在胆汁以及邻近胆道结石的作用下，粘连部位形成穿孔[5]。
3.2 胆源性胆囊-十二指肠瘘影像学表现与临床比较
胆囊与十二指肠瘘道形成后，胆囊胆汁流入十二指肠，导致部分患者胆汁反流，胆囊体积明显缩小，萎缩，长期炎症、水肿，胆囊壁增厚。十二指肠气体进入胆囊或肝内外胆管，形成胆囊或胆道系统内液气平或气体影[6,7]。胆囊-十二指肠瘘的患者胃镜检查发现在粘连肠管部存在十二指肠憩室，实际上是瘘道的十二指肠内开口，表现为憩室征。
部分结石会沿着瘘道进入小肠内，在小肠狭窄段形成梗阻，引起胆石性肠梗阻。有研究结果表明：胆道结石直径≥2 cm时，容易引起小肠梗阻[8]。通过瘘道，肠道细菌容易引起上行感染，导致胆管炎、肝脓肿等。
3.3 MSCT检查在胆源性胆囊-十二指肠瘘诊断中的应用
MSCT检查成像速度快，分辨率高，结合MSCT检查后处理技术，可以从冠状位、矢状位以及横轴位上充分显示胆源性胆囊-十二指肠瘘道的形态和部位，瘘道连接胆囊与十二指肠，瘘道较胆囊及十二指肠窄，部分呈哑铃型，瘘道内见气体，液体或液气平。瘘道周围水肿、粘连，瘘道壁增厚，增强扫描后均匀强化。瘘道显示是胆源性胆囊-十二指肠瘘诊断的直接征象，可以准确诊断为胆肠瘘。
多平面重建(multi-planar reconstruction，MPR)、曲面重建(curved planar reformation，CPR)技术在显示瘘道上有独特优势，可以任意平面重组或曲面重组，显示胆囊与十二指肠形成瘘道情况，显示瘘道形态和长度，瘘道壁厚度，以及瘘道内积气、积液等。本组MRCT检查显示瘘道的准确率为78.6%(22/28)。瘘道内壁不光整，由于粘连，部分内腔间隙小，仅从横轴位无法完全显示瘘道，CPR可以沿着曲折瘘道走形，将瘘道面貌完全勾勒出来。
当不能清晰显示瘘道时，MSCT检查通过显示间接征象来诊断是否存在胆源性胆囊-十二指肠瘘。胆源性胆囊-十二指肠瘘的间接征象通过CT检查表现为五联征：(1)胆囊和(或)胆道系统积气。(2)胆囊颈部或胆总管结石嵌顿。(3)胆囊明显萎缩。(4)胆囊与十二指肠粘连，分界不清。(5)十二指肠与胆囊粘连处出现憩室样征。
3.4 MSCT检查在胆源性胆囊-十二指肠瘘术前的诊断价值
胆源性胆囊-十二指肠瘘临床症状没有特异性，主要以胆囊结石、胆囊炎为主要表现，以往术前诊断率非常低[9,10]。部分国内文献报道术前诊断率为22.2%[11,12,13]。MSCT检查通过后处理技术(MPR、CPR、容积重建)可以明显提高胆源性胆囊-十二指肠瘘的瘘道显示，可以通过CT检查典型间接征象得出正确结论，本研究诊断准确率可达78.6%，术前诊断率较以往有大幅提高。诊断准确率的提高对于胆肠瘘的治疗方法选择有着重要意义。
MSCT检查准确观察病灶部位、瘘道形态、粘连程度和病灶周围情况，可以为选择手术方式提供帮助。术前MSCT检查可以了解胆源性胆肠瘘的并发症，为肝脓肿、胆石性肠梗阻的治疗提供必要的资料。
3.5 MSCT检查在胆源性胆囊-十二指肠瘘并发症诊断中的应用
胆源性胆囊-十二指肠瘘常见的并发症有：胆石性肠梗阻、肝脓肿、胆管炎等。典型胆石性肠梗阻CT表现为Rigler三联征：(1)肠腔异位结石[14]；(2)机械性肠梗阻；(3)胆囊或胆管内积气，CT检查发现胆道结石并小肠梗阻可以诊断为胆石性肠梗阻[15,16,17]。本组中2例患者并发肝脓肿，均多发，肝脓肿呈靶环征，多发可能是细菌沿着肝内胆管上行感染造成[18]。1例患者肝内胆管扩张，胆管壁明显强化，胆管炎形成。本组患者中有2例胆石性肠梗阻，小肠内胆道结石呈花环形，小肠见扩张，液气平。
总之，MSCT检查具有扫描速度快、后处理技术好的优点，能够准确诊断胆源性胆囊-十二指肠瘘，为患者赢得及时手术治疗的机会，减少并发症，有助于临床治疗方案以及手术方式的选择，具有较高的临床应用价值。
参考文献（略）
（收稿日期：2015-04-01）
（本文编辑：张玉琳 ）
联系客服
