张伟老师总结 | 2017年临床医师笔试考前必背

循环系统疾病

一、心力衰竭
1.最重要病因:心肌收缩力减弱(冠心病和心梗)。2.慢性左心衰:最早最常见:劳力性呼吸困难；最典型:夜间阵发性呼吸困难；最严重:端坐呼吸；左心衰＋呼吸困难最严重:急性肺水肿。最典型/最有意义体征:奔马律，听诊双肺底中小水泡音/湿罗音(肺静脉淤血)；
3.慢性右心衰:最特异:肝颈静脉回流征(＋)；
４.辅查:首选ＵＣＧ ，ＥＦ≤４０％，反映收缩期心衰。Ｅ/Ａ<>，反映舒张期心衰。５.慢性心衰治疗:利尿剂(只有螺内酯)，急性心衰首选速尿；ＡＣＥＩ/ＡＲＢ；β－阻滞剂(只有比卡美):比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔
６.洋地黄类
(1)最常用正性肌力药:地高辛；唯一适应证是:心衰伴房颤、
房扑。(2)禁忌症:急性心梗 2４ｈ 内；肥厚性梗阻型心肌病；预激综合征；低钾；单纯性二尖瓣狭窄。“急死的肥鱼价格低啊”
(3)洋地黄中毒:
最常见原因:低钾；最早:厌食＋黄/绿视；心律失常:最常见室
早二联律；最具特征性:可快可慢(快速房性心律失常和房室传导阻滞;)
7.急性左心衰治疗:效果最明显且作用最快:利尿剂(呋塞米)；
8.心脏骤停和心源性猝死:最常见原因—室颤；最常见疾病—
冠心病；诊断金标准 典型大动脉(颈、股) 搏动消失；治疗:首选 肾上腺素
总结:1.长期心脏病史＋心排量 ＋肺循环淤血(心源性哮喘、呼吸困难)＝ 慢性左心衰
2.长期心脏病史＋心排量 ＋体循环淤血(颈 Ｖ 怒张、肝大、腹水、
双下肢水肿)＝ 慢右心衰竭
二、心律失常
诊断总结:
1.第一心音强弱不等＋心律绝对不齐＋脉搏短绌＋Ｐ 波消失 ＝
房颤
2.阵发性心慌＋突发突止＋逆行 Ｐ 波＋心率 1６０ ~ 2５０ 次/分 ＝室上性心动过速
3.提前出现的宽大畸形 ＱＲＳ 波 ＝室早
４.突发心慌＋3个连续的室早波＋心室夺获＋室性融合波 ＝室速
５.ＰＲ 间期>０. 2０ 秒＋ＰＲ 间期恒定＋全部下传=Ｉ 度房室传导阻滞
６.ＰＲ 间期逐渐延长直到 ＱＲＳ 波脱落=Ⅱ度 Ｉ 型房室传导阻滞
7.ＰＲ 间期固定不变，ＱＲＳ 波成比例脱落 2：1，3：2=Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞
8.心律规整＋心律约 ４０ 次/分＋大炮音＋Ａ－Ｓ 综合征=Ⅲ度房室传导阻滞
心律失常用药小结:
(1)改善急性心衰利尿；(2)心衰伴有高血糖 ＡＣＥＩ ；
(3)慢性收缩性心衰ＡＣＥＩ ；(４)心衰伴有房颤 洋地黄
(５)洋地黄引起的阵发性心动过速苯妥英钠
(６)洋地黄引起的阵发性室性心动过速利多卡因
(7)任何原因引起的心律失常＋血流障碍电复律
(8)室上速合并预激综合征首选治疗和首选药物射频消融，普
罗帕酮
(９)阵发性室上性心动过速不伴有心衰 首选腺苷，次选维拉帕
米(异搏定)
(1０)室性心律失常利多卡因
(11)加速性心室自主节律(缓慢性室速) 首选阿托品
(12)心衰伴有高血压(高血压引起的急性左心衰)硝普钠
(13)预激综合征病快速房颤胺碘酮
(1４)阵发性室上性心动过速伴心功能不全洋地黄
(1５)室颤治疗首选:非同步电除颤；终止室颤最有效:电除颤。(1６)房室传导阻滞三度:特异表现—大炮音； 治疗首选:人工心脏起搏器。

三、高血压
头晕＋既往病史 ＋ 收缩压 ≥ 1４０ ｍｍＨｇ 和 (或) 舒张压 ≥ ９０ｍｍＨｇ ＝高血压
1.高血 压 危 象: 短 时 间 收 缩 压 急 剧 升 高， 舒 张 压 持 续 ≥13０ｍｍＨｇ，伴头疼、眩晕、视力模糊。2.高血压急症: 血压 > 18０/12０ｍｍＨｇ ＋ 靶器官损害 ＋ 首选硝普纳。3.高血压脑病:短时间舒张压持续≥13０ｍｍＨｇ＋颅内压增高。４.急进性和恶行高血压:血压舒张压持续≥13０ｍｍＨｇ＋肾小动
脉纤维素样坏死
５.视网膜病变眼底:急进性高血压 (Ⅲ级)；恶性高血压 (Ⅳ
级)；
治疗
1.水肿＋高血压(老人收缩期高血压):首选利尿剂；
2.高血压＋心率快；高血压伴有陈旧性心梗；稳定性心绞痛。首
选β 受体阻滞剂；
3.高血压＋心率< ６０="">二氢吡啶类(∗∗地平)
４.高血压合并糖尿病(改善胰岛素抵抗)，肾病(减轻蛋白尿)，
心梗(逆转心室肥厚)，心衰(逆转心室重构)，首选ＡＣＥＩ/ＡＲＢ
四 、冠心病
老年人＋阵发性胸骨后疼痛(向左肩左臂放射)＝ 冠心病
心绞痛:
1.自发性心绞痛:变异性心绞痛 治疗 首选ＣＣＢ ，绝对禁用 β 受
体阻滞剂。2.实验室检查 首选ＥＣＧ (最常用方法):ＳＴ 段弓背向上抬高，确诊心梗。心电运动负荷试验:稳定性心绞痛最常用的非创伤性检查。3.诊断金标准/确诊:冠脉造影。判断心肌有无缺血，首选放射性核素心肌显像。总结:中老年＋发作性胸痛(3~ ５ｍｉｎ) ＋服硝酸甘油缓解＋心电图 ＳＴ压低≥０.1ｍｖ ＝心绞痛
心肌梗死
1. 心肌梗死:溶栓(ＳＴ 抬高型)。抗凝(非ＳＴ 抬高型)。2.临床表现:早出现剧烈胸疼:濒死感，持续 1小时以上。3.心律失常:室早最常见；2４ｈ 内最常见的死因:室颤。４.首选:ＥＣＧ:Ｔ 波倒置(缺血)，ＳＴ 段弓背向上抬高(心肌有损伤)，病理性 Ｑ 波(心肌坏死)。确诊:心肌酶:肌钙蛋白特异性最高(肌钙蛋白 Ｉ 或 Ｔ)，早期诊
断有意义。心肌酶:肌红蛋白(出现最早)；肌钙蛋白酶和乳酸脱氢
酶(消退最晚)。５.并发症:乳头肌功能失调或断裂(最常见)；确诊:ＵＣＧ
６.治疗:ＳＴ 段抬高型—最好 ＰＣＩ ；溶栓最好 药物ｒｔ－ＰＡ ；灌注前解除疼痛，首选吗啡。非 ＳＴ 段抬高型—绝不溶栓，只抗凝或介入，无并发症用肝素，有并发症用介入。总结:
1.中老年＋发作性胸痛(>3０ｍｉｎ) ＋服硝酸甘油不缓解＋心电图ＳＴ 抬高 ＝心肌梗死
2.病史(心绞痛，动脉粥样硬化病史) ＋心前区疼痛(濒死感， >
3０ｍｉｎ) ＋心电图(Ｓ－Ｔ 弓背抬高) ＋心肌坏死标记物(肌钙、肌红蛋白升高)＝ 心肌梗死
3.胸骨后疼痛>3０ ｍｉｎ＋硝酸甘油不能缓解＋ＳＴ 段弓背向上抬高 ＝心肌梗死
六、心脏瓣膜病
1.所有瓣膜病诊断金标准:ＵＣＧ 。最常见的是二尖瓣狭窄
二尖瓣狭窄
1.呼吸困难(劳力性、端坐呼吸) ＋大咯血＋粉红色泡沫痰＋舒张
期隆隆样杂音＋梨形心 ＝二狭
2.临床特征:最早的是劳力性呼吸困难
3.特征性的杂音为:心尖区舒张期隆隆样杂音，不传导。４.并发症:最常见的是房颤，最危险的是脑栓塞，最致命的是右心衰；最少见的是感染性心内膜炎。５.治疗:二狭＋房颤，抗凝首选华法林；心律失常首选 洋地黄。二狭＋左心衰/急性肺水肿，只能选择利尿剂(呋塞米)
二尖瓣关闭不全
1.左心衰(急性或慢性) ＋收缩期吹风样杂音 ＝二尖瓣关闭不全
2.杂音:心尖部收缩期吹风样杂音，向左腋下或左肩胛下角传导。

主动脉瓣狭窄
1.呼吸困难＋心绞痛＋晕厥(三联征) ＋收缩期喷射样杂音=主
动脉瓣狭窄
2.三联征:劳力性呼吸困难，心绞痛，晕厥；
3.杂音:胸骨左缘 3肋间或右缘 2 肋间—收缩期喷射样杂音，
向颈部传导。４.最常见的并发症—心律失常 ５.治疗:最佳治疗方法瓣膜置换术；绝对禁用血管扩张剂—直立性低血压，休克。

主动脉瓣关闭不全
1.心悸＋心绞痛＋夜间阵发性呼吸困难＋Ａ－Ｆ 杂音＋周围血管征＝主动脉瓣关闭不全
2.杂音:胸骨左缘 3肋间舒张期高调样递减型叹气样早期杂
音，向心尖传导。

七 、感染性心内膜炎
1.分类急性病程1 周内，金黄色葡萄球菌感染，多见于主闭；
慢性 病程> 1 周，草绿色链球菌感染，多见于二尖瓣，主动脉
瓣受累。2.临床表现:最常见的是发热，急性>3９ 度，慢性<>度。典型周围体征:Ｊ 损害(急性)—手掌脚掌出血斑；Ｏｓ 结节—
指腹红色痛性结节；Ｒｏｔｈ 斑—视网膜圆形出血斑。3.并发症:心衰，最常见最重要的死亡原因。４.实验室检查:首选/金标准 血培养；
５.治疗:首选急性 奈夫西林；亚急性 青霉素；耐药首选 万
古霉素。

八、心肌疾病

扩张型心肌病1.确诊/首选 超声心动图ＵＣＧ :呈钻石双峰样
图形。肥厚性心肌病1.临床表现 主狭三联征:劳力性呼吸困难，心绞
痛，晕厥；胸骨左缘 3－４ 肋间出现收缩期喷射样杂音；
2.最常见的并发症房颤；3.实验室检查首选 ＵＣＧ
九、病毒性心肌炎
1.最常见的病毒柯萨奇病毒 Ｂ 组；2.ＡＳ 综合症:与发热程度不
平行的心动过速。3.实验室检查首选心内膜心肌活检。十、心包疾病结核＋心包积液征(呼吸困难＋心前区疼痛＋心界扩大＋肝大＋ 腹水＋下肢水肿)＝ 结核性心包炎
1.我国最常见的病因:柯萨奇病毒 Ａ 组
急性渗出性心包炎
1.最早最典型的表现:呼吸困难
2.典型体征:心浊音界向两侧扩大，在心浊音界内心尖搏动明
显减弱；最特异:心包积液征(Ｅｗａｒｔ 征)心包压塞三联征(贝克三联征):颈静脉怒张＋动脉血压下降＋心音遥远。3.实验室检查首选/确诊ＵＣＧ
缩窄性心包炎
1.最常见病因:结核杆菌感染；确诊:ＣＭＲ(心脏磁共振)
十一、休克
1.休克监测:收缩压<>或脉压<>，尿量<>—提示休克脉压增大，提示好转；尿量>3０ｍｌ/ｈ ，提示休克已纠正。休克监测中，最重要的最简单最可靠的指标:尿量(反映肾灌注)
2.治疗 首选补充血容量。3.感染性休克最常见的病因:Ｇ－杆
菌释放内毒素。４.过敏性休克首选肾上腺素；５.心源性休克最常见的原因是 心肌梗死。

十二、周围血管病
1.确诊动脉造影；治疗 首选手术
3.血栓闭塞性脉管炎:Ｂｕｅｒｇｅｒ(肢体抬高试验＋)；确诊动脉造影；治疗绝不热疗，首选手术。４.大隐静脉曲张:实验室检查确诊:造影；治疗:单纯性首选 高位结扎＋剥脱术；
５.下肢深静脉栓塞:最严重的并发症肺血栓栓塞；Ｈｏｍａｎｓ 征
(踝关节过伸背屈试验)阳性；确诊下肢静脉造影；治疗 首选药物溶栓尿激酶 链激酶，必须3天内。绝对禁用 止血药。

运动系统

一、骨折概论
1.局部专有体征:①畸形、②反常活动、③骨擦音或骨擦感
2.早期并发症:脂肪栓塞综合征(骨折＋呼吸困难或呼吸窘迫 ＝
脂肪栓塞)
早期最严重并发症:骨筋膜室综合征，好发前臂、小腿、肱骨髁
上骨折。

３.骨折晚期并发症:损伤性骨化 / 骨化性肌炎:主要好发肘关
节，见于肱骨髁上骨折。

伤性关节炎:关节内骨折最常见的并发症，多见于胫骨平台骨折。

晚期最严重并发症:缺血性肌挛缩；骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。

4.愈合分 3 期:血肿炎症机化期2 周，原始骨痂形成期12 － 24
周，骨痂形成塑型期1－2 年
５.骨折复位标准:下肢骨折缩短移位成人不能超过 1ｃｍ ，儿童
不超过 2ｃｍ ；长骨、干骺端骨折长骨骨折端对位至少达到1 / 3，干骺端骨折对位至少3/ 4；成角移位向前向后不能超过５ 度；成角向侧方移位、旋转移位、分离移位必须完全矫正
二、上肢骨折
锁骨骨折:1.肩峰疼痛或胸锁关节。患者常用健手托患肘，头
向患侧偏斜。2.最容易损伤臂丛神经。3.治疗:首选 三角巾悬吊 3－６ 周肱骨外科颈骨折:肩部外伤史＋肩部疼痛、肿胀、瘀斑＋肩关节活动障碍 ＝肱骨外科颈骨折
2.治疗:无移位或年龄大、全身状况差—用三角巾悬吊 3－６ 周；
有移位手法复位外固定。肱骨干骨折:上肢外伤史＋上臂活动障碍＋局部肿胀、畸形＋垂腕(桡神经损伤)＝ 肱骨干骨折
1.好发儿童，受伤史，肘部疼痛、肿胀，肘向后突出并半屈位；2.
治疗首选手法复位外固定。肱骨髁上骨折1.记忆:中(正中)原(猿手)迟(尺)早(爪形手)闹(桡)炊烟(垂腕)
2.治疗:手法复位外固定，有血管神经损伤可手术切开复位内
固定。3.诊断儿童手掌着地外伤史＋局部肿胀、痛＋肘部半屈位＋肘后三角关系正常 ＝肱骨髁上骨折前臂双骨折:孟氏:尺骨上 1 / 3 骨折＋桡骨小头位。盖氏:桡骨下 1 / 3 骨折＋尺骨小头位。桡骨远端骨折
1.Ｃｏｌｌｅｓ 骨折多见，手掌着地，远端向背侧移位，近端向掌侧移位，银叉样枪刺样。2.屈曲型骨折 Ｓｍｉｔｈ 骨折手背着地，由背侧向掌侧移位，近背远掌
3.诊断手掌着地受伤史＋“银叉”(侧面)或“枪刺样” (正面)畸
形 ＝伸直型桡骨下端骨折
三、下肢骨折:
股骨颈骨折1.旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主
要原因。2.中老年＋摔倒受伤病史＋屈曲＋内收＋患肢外旋畸形(4０°~６０°) ＋患髋有压痛 ＝股骨颈骨折股骨转子间骨折:下肢外旋畸形明显:外旋角度达 ９０°股骨干骨折
1.诊断:大腿外伤史＋骨折特点＋畸形＋骨摩擦音＋肢体短缩功
能障碍＋Ｘ 线检查 ＝股骨干骨折
2.并发症:股骨干下 1 / 3 骨折最易损伤股动脉—表现足背动脉
搏动消失
3.治疗:3 岁内儿童—垂直悬吊牵引。儿童:较小成角畸形和
缩短 2ｃｍ 的移位可以接受的。胫排骨骨折
1.好发于胫骨中下 1 / 3；胫骨上 1 / 3 损伤胫后动脉—下肢易缺
血坏死，胫骨中 1 / 3 导致骨筋膜室综合征，胫骨下 1 / 3 骨折最常见最易延迟愈合，腓骨腓总神经(足下垂、足背伸无力)—马蹄内翻足
3.小腿直接暴力＋疼痛＋活动受限＋骨擦音＋骨筋膜室综合征＋Ｘ
线检查 ＝胫腓骨干骨折
四、脊柱骨折
1.最常见类型:压缩性骨折，其中以胸腰段( Ｔ12－Ｌ2)骨折最多
见；检査:首选Ｘ 线检查
2. Ｃｈａｎｃｅ 骨折:椎体水平状撕裂。Ｊｅｆｆｅｒｓｏｎ 骨折:第一颈椎骨折。脊髓损伤
1.脊髓体克:早期迟缓性瘫痪，晚斯痉挛性瘫痪； 2.脊髓震荡:暂时性功能抑制，立即发生弛缓性痛痪，可完全恢复，不留后遗症。3.实验 室 检 査: 脊 柱 骨 折 首 选 检 查: Ｘ 线 检 查； 有 脊 髓 损伤:ＭＲＩ ；
4.并发症:最早出现的并发症:呼吸感染与呼吸衰竭；
骨盆骨折1.最容易引起体克；骨盆分离和挤压试验阳性:直接
诊断骨盆骨折；
2.会阴部瘀点瘀斑:耻骨骨折或坐骨骨折；诊断仍然用Ｘ 线；
3.并发症:双侧耻骨最容易休克；尿道或膀胱损伤:后尿道膜部
损伤(前尿道是骑跨伤)；
五、关节脱位

1.三大典型表现:关节畸形，关节盂空虚，弹性固定。2.检査:所有关节脱位首选Ｘ 线检查。肩关节脱位1.部位:前脱位最为常见
2.有外伤病史(手掌撑地) ＋健手托住患侧前壁 ＋方肩畸形 ＋
Ｄｕｇａｓ 征阳性＋Ｘ 线检查 ＝诊断
3.治疗:手法复位:一般采用足蹬法 / 希波克拉底法复位，三角
巾悬吊固定3 周；肘关节脱位:题眼:肘关节弹性固定，压痛( ＋)，肘关节后方有空虚感 ＝肘关节脱位

桡骨头半脱位

1.治疗:旋转法:手法复位，不必麻醉，不需固定；
2.诊断:小儿突发上肢牵拉＋肘部疼痛＋活动受限制＋Ｘ 线检查
( －)＝ 桡骨头半脱位
髋关节脱位

1.后脱位最为多见。并发症:早期:坐骨神经损伤；晚期:股骨头缺血坏死；治疗:提拉法(Ａｌｌｉｓ 法)最常用；后脱位最佳复位时间24－4８ｈ 。

2.诊断:有外伤史＋患肢缩短＋髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形＋
Ｘ 线检查 ＝髋关节后脱位
膝关节韧带损伤
检查:首选核磁 ＭＲＩ ；侧方应力试验(内外侧韧带)、抽屉试验
(前后交叉韧带)、轴移试验。

六、手外伤
1.再植最佳时间６－８ 小时，最长12－24 小时；手外伤患肢抬高，
固定于功能位
2.手外伤判断血管损伤:Ａｌｌｅｎ 试验一判断尺桡动脉是否通畅。断肢(指)再植
1.断肢再植保存:4 摄氏度干燥冷藏保存；不能与水、冰直接接
触，不能用任何液体浸泡；
2.最佳再植时间６－８ 小时；大拇指优先再植；
七、周围神经损伤
正中神经:感觉—拇、示、中指、环指一半；运动—猿手；
桡神经:感觉—虎口区、拇、示、中指一半；运动支配手背伸肌，
损伤不能伸指，尺神经:感觉支配手背 2 指半、手掌 1 指半；运动支配小指—爪形手，Ｆｒｏｍｅｎｔ 征阳性坐骨神经:胫神经(损伤出现钩状足)；腓总神经(损伤出现—马蹄足)
八、运动系统慢性疾病肩周炎
1.中老年，女性多，有自限性，病程 1 － 2 年。活动时肩关节疼
痛，功能受限；肩疼手不疼；
2.体检:肩关节以外展、外旋、后伸受限，没有前臂和手的根性
疼痛(有的是颈椎病)；

肱骨外上髁炎

1.检査:伸肌腱牵拉试验(Ｍｉｌｌｓ 征)阳性
2.治疗:首选激素封闭疗法，压痛点注射醋酸泼尼松龙，限制腕
关节活动。

手部狭窄性腱鞘炎
1.特点:中年妇女，弹响指和弹响拇；远侧掌横纹处有黄豆大小
的痛性结节；
2.检查:握拳尺偏试验( Ｆｉｎｋｅｌｓｔｅｉｎ):握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处，出现疼痛；
股骨头缺血性坏死

1.病因:主要与股骨颈头下型骨折、大量应用激素、大量饮酒有关；
2.表现髋关节疼痛活动受限(内旋、外展畸形)；首选检查:ＭＲＩ
治疗:人工关节置换术
胫骨结节骨软骨病
1.题眼:12－14 岁爱运动男孩 ＋胫骨疼痛隆起 ＋Ｘ 线见骨骺增
大、碎裂 ＝胫骨结节骨软骨病
2.临床表现:以胫骨结节处逐渐出现疼痛，肿块为特点，疼痛与
活动有明显关系。

颈椎病
1.神经根型颈椎病最常见，上肢牵拉试验阳性(Ｅａｔｏｎ 试验)、压 头试验阳性(Ｓｐｕｒｌｉｎｇ 征)
2.脊髓型颈椎病:脊髓受累，四肢手足无力，一定有足的表现:
脚踩棉花感
3.椎动脉型颈椎病:眩晕；
4.交感神经型颈椎病:交感 Ｎ 兴奋症状。腰椎间盘突出症
1.好发于腰 4~ ５，其次为腰 ５ ~ 骶 1 或腰 3 ~ 4；典型表现:腰腿痛腰痛＋下肢放射痛
2.检查:直腿抬高试验和加强试验阳性，确诊 / 首选检査:ＣＴ ；
3.定位诊断:腰 3－4 无足的表现，膝反射减弱；腰 4－５ 足背伸无
力，足背皮肤麻木无反射；腰 ５－骶 1 足跖屈无力，足外、足底皮肤麻木踝反射减弱。

九、非化脓性关节炎
骨关节炎

1.好发于大关节:膝关节、髋关节
2.临床表现:运动痛＋关节肿胀结节＋骨关节摩擦音＋方形手
3.实验室检査:首选Ｘ 线:见关节间隙变窄；
4.治疗:①首选止痛—对乙酰氨基酚；②改善病情药—氨基葡
萄糖
十、骨与关节感染
急性血源性骨髄炎
1.题眼:小孩子大腿疼(关节上下不含关节哟) ＋寒战高热 ＝ 急
性血源性骨髓炎
2.病因:最常见致病菌是金黄色葡萄球菌，儿童多见；好发于胫
骨上段、股骨下段；
3.临床表现:寒战高热＋膝关节附近有红肿热痛＋功能障碍，干
骺端深压痛有诊断意义。4.确诊 / 首选分层穿刺；治疗:早期联合足量静脉使用抗生素，症状消失后需继续用药3 周；
慢性骨髓炎

1.题眼:三大症状:经久不愈溃疡、窦道形成、死骨
排出，任何一个直接诊断
2.治疗:慢性骨髓炎发作期—不能手术一用抗生素＋切开引流；
3.包壳没有形成一不能手术，抗生素＋引流；有包壳形成方可 手术
化脓性关节炎1.题眼:寒战高热＋膝关节红肿热痛 ＝ 化脓性关
节炎；
2.最常见致病菌是金黄色葡萄球菌；检査:①首选 关节腔穿刺
检查；②浮髌试验阳性；
十一、骨与关节结核