2022-04-14 10:31·
肿瘤瞭望2022 ASCO GU丨戴波教授：新证据、新理念、新技术，助力前列腺癌放射治疗减毒增效并延长患者生存
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编者按：放射治疗是前列腺癌根治或综合治疗的重要手段之一，随着放疗设备和技术不断发展, 前列腺癌放疗的局控率和生存率也不断提高。本期《肿瘤瞭望》对2022 ASCO GU会议关于前列腺癌放射治疗靶向性和治疗计划个体化的前沿进展内容进行了梳理，特邀复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科戴波教授对本次会议前列腺癌放疗新证据、新理念、新技术等内容进行精彩点评。
1. Abstract 262：前列腺切除术后复发患者接受早期挽救性放疗与无转移生存期的改善相关[1]
背景：挽救性放疗是根治性前列腺切除术（RP）后生化复发患者公认的治疗选择。然而RP后生化复发的前列腺癌自然病程较长，早期挽救治疗还是观察等待仍有争议，特别当采用更严格的临床终点而非生化终点评价时。本研究旨在评估早期挽救性放疗（当PSA为0.2-0.5 ng/ml时）对局限性前列腺癌患者RP后的无转移生存期（MFS）的影响。
方法：本研究纳入美国单中心1986-2016年的肿瘤登记数据库中的408例接受挽救性放疗的前列腺癌患者，采用单因素和多因素Cox比例风险模型评估无生化复发生存期（bRFS）和MFS与治疗前和谷值PSA、RP与开始挽救性放疗的时间间隔、新辅助/同步内分泌治疗以及不良病理特征（Gleason评分、前列腺外侵犯、精囊侵犯、淋巴结受累及切缘情况）等预后因素的关系。并构建根据预测因素分层的Kaplan-Meier生存曲线。
结果：共187例（45.8%）前列腺癌患者在PSA为0.2-0.5 ng/ml时接受早期挽救性放疗。133例（32.6%）患者接受新辅助/同步雄激素剥夺治疗（ADT）。中位照射剂量为68.4 Gy，不同治疗亚组无显著差异。独立于病理特征和ADT的应用，接受早期（PSA较低时）挽救性放疗是bRFS和MFS改善的最显著的预测因素（HR= 0.52，95%CI: 0.35, 0.79，P=0.002和HR=0.58, 95%CI: 0.37, 0.91，P=0.02），详见图1。精囊侵犯与至生化复发时间较短相关（HR=1.79 ，95%CI : 1.07, 2.98，P=0.03)，但与MFS无显著相关性。相反，淋巴结受累是较差MFS的显著预测因素（HR=2.18，95%CI: 1.04, 4.57，P=0.04）。值得注意的是，RP与开始挽救性放疗之间的时间间隔不是bRFS或MFS的显著预后因素。
图1. 不同时间（PSA>0.5ng/ml与PSA≤0.5ng/ml时）开始挽救性放疗的亚组的MFS和bRFS
结论：RP后生化复发后早期（PSA≤0.5 ng/ml时）开始挽救性放疗与bRFS和MFS的改善相关，且独立于病理特征和ADT的应用。
戴波教授特邀点评：
本篇摘要为回顾性临床研究，以解答RP术后生化复发无远处转移患者在进行局部前列腺床区域+盆腔区域高剂量挽救性放疗后，有可能获得接近治愈的疗效——在不接受任何药物治疗的前提下获得长期生存。研究结果提示，接受挽救性放疗时的初始PSA是影响疗效的重要因素：当初始PSA在0.2-0.5 ng/ml区间时，患者获得长期生存的可能性更大，临床复发时间间隔更长；反之当初始PSA＞0.5 ng/ml，患者的无生化复发生存时间和无转移生存时间更短。
基于既往文献结果，已有多篇前瞻性研究结果证实前列腺癌患者接受挽救性放疗时的PSA水平越低，疗效越佳。本篇报道再次验证了这一结果，其原因在于，患者的PSA水平越低，出现局部复发的可能性较高，而发生远处转移的概率就较小，此时针对局部复发的挽救性放疗疗效更佳；而当PSA较高时，患者出现远处转移的概率大幅度提高，进行挽救性放疗可能无法获得满意疗效。
在挽救性放疗与ADT治疗是否联用上，目前尚存争议。NCCN、EAU以及CSCO前列腺癌指南对于RP术后生化复发且无远处转移的患者，可以选择内分泌治疗、挽救性放疗或挽救性放疗联合内分泌治疗。在临床实践中，建议对较易出现远处转移、合并高危因素（Gleason评分＞8分、临床分期T3b期以上、RP至生化复发时间<1年）的患者在挽救性放疗基础上尽早联合ADT治疗，以提高远期疗效。
2. Abstract 244：前列腺癌根治性放疗后患者报告结局的真实世界证据：一项澳大利亚登记研究[2]
目的：本研究在真实世界中评估前列腺癌根治性放疗后的患者报告功能结局（PRO）。
方法：维多利亚州前列腺癌登记项目（PCOR-Vic）记录了该州约90%的前列腺癌病例。自2015年起，PCOR-Vic中所有患者在治疗后12个月完成扩展性前列腺癌复合指数量简化版量表26（EPIC-26）。EPIC-26包括尿失禁、尿路梗阻、肠道功能、性功能和激素功能维度评分，分值0-100，评分越高代表功能越好。采用线性回归评估不同RT技术的EPIC-26各维度的评分差异，并对患者、肿瘤和治疗相关因素（包括接受ADT）进行校正。
结果：纳入了2015-2020年间接受根治性放疗并完成了EPIC-26量表的1898例前列腺癌患者，其中1551例（82%）接受外照射放疗（EBRT），91例（5%）接受 EBRT联合近距离放疗（EBRT+BT），204例（11%）接受低剂量率近距离放疗（LDR-BT），52例（3%）接受高剂量率近距离放疗（HDR-BT）。1140（60%）例患者接受RT联合ADT。与仅接受EBRT的患者相比，接受LDR-BT的患者治疗后12个月的校正后EPIC-26在尿失禁、性功能和激素功能3个维度的平均评分均显著更高。而仅EBRT组与EBRT+BT和HDR-BT组相比，5个维度的评分均无显著差异，详见表1。
表1. 接受不同技术RT的患者EPIC-26量表5个维度的评分
结论：此项基于人群水平评估接受不同方式RT的前列腺癌患者PRO的真实世界证据显示，与EBRT相比，LDR-BT组的尿失禁、性功能和激素功能结局更好，但EBRT与EBRT+BT或HDR-BT间无显著差异。
戴波教授特邀点评：
前列腺癌放疗技术包括直线加速器放疗、质子重离子放疗以及近距离放疗等，具有设备依赖性和操作者的经验依赖性。不同医疗中心的放疗技术各具特色，在真实世界的临床实践中，应依据各中心的放疗仪器水平、医生诊治经验，为患者选择最佳治疗措施。
本篇研究报道了澳大利亚前列腺癌患者根治性放疗的真实世界数据，研究结果提示低剂量近距离放疗较外放疗在尿失禁功能损害和激素功能改变结局中的疗效更好。在接受放疗前列腺癌患者的生活质量评估中，不同放疗技术之间（外照射放疗、外照射联合近距离放疗、高剂量率近距离放疗）并无差异。从整体而言，低剂量近距离放疗的不良反应最小。
3. Abstract 263：高剂量外照射调强适形放疗与低剂量调强适形放疗联合高剂量率近距离放疗用于中高危前列腺癌患者[3]
目的：报告前瞻性病例系列中1465例接受高剂量外照射调强适形放疗（HD-IMRT）或低剂量调强放疗联合高剂量近距离放疗（LD-IMRT+HDR-B）的中高危局限性前列腺癌患者的早期/晚期毒性反应和生化结局。
方法：纳入1465例1999年12月-2011年10月间PSA>10、Gleason评分>6和/或T2b-T3N0M0的前列腺癌患者，前瞻性分配至组1（733例）：HD-IMRT，76 Gy，分38次；或组2（732例）：LD-IMRT 46 Gy后HDR-B 8Gy/次，共2次。直肠最大剂量为处方剂量的85%。基线时两组的患者和肿瘤特征相当。使用EORTC/RTOG 发病率分级量表对毒性进行评分。特别关注局部、区域或远处复发、生存期、晚期毒性反应、PSA和睾酮水平以及生活质量。
结果：所有患者均完成治疗，无3级以上直肠毒性。组1中94例患者（12.8%）和组2中20例患者（2.7%）发生2级直肠毒性（直肠出血或急迫）。组1中49例患者（6.7%）和组2中10例患者（1.3%）发生1级直肠出血（＜2次/周）。平均随访112个月时，组1和组2的10年无失败生存率分别为90.7%和98.3%（P<0.001），无转移生存率分别为93.9%和97.8%（P<0.002），疾病特异性生存率分别为90.1%和98.2%（P<0.001）。两组均未见其他2-4级并发症。
结论：IMRT联合HDR近距离放疗是增加前列腺照射剂量的一种安全且非常有效的方法，不增加晚期毒副反应风险。急性和晚期直肠并发症显著减少。与预期的量效关系一致，接受HDR近距离放疗的患者控制率显著更佳。联合近距离放疗的患者生存期显著延长。
戴波教授特邀点评：
本研究在中高危前列腺癌人群中对比了高剂量外照射调强适形放疗或低剂量调强放疗联合高剂量近距离放疗之间的疗效差异。在平均随访112个月的基础上，研究结果证实高剂量外照射调强适形放疗在10年的无失败生存率、无转移生存率、疾病特异性生存率方面都显著劣于低剂量调强放疗联合高剂量近距离放疗。
当基于有效性、安全性和生活质量因素，为前列腺癌患者选择根治性治疗方式时，临床医生需要与患者进行充分沟通，了解患者对生活质量的需求，为患者选择个体最佳治疗方案。在中高危前列腺癌患者接受根治性手术或根治性放疗的直接比较中，并无证据证明两种治疗方式何种更优：根治性手术的优势在于住院时间短、可行淋巴结清扫、可获得术后病理报告；根治性放疗的优势在于可避免手术相关急性并发症、可为心肺功能障碍的患者进行放射治疗、人群适用面更广，但放疗将可能面临直肠、尿道或括约肌的放射性损伤以及放射性膀胱炎等远期并发症。
在为患者选择具体的根治性方案中，需要注意疗效和毒副作用的兼顾。不仅需要为前列腺癌患者选择疗效最佳的治疗方式，同时为年龄较大、一般状况较差的特殊患者人群选择更为安全的治疗手段，避免因过于激进的治疗措施，导致患者出现永久或长期的严重不良反应。
总结
前列腺癌治疗方案的制定需因人而异，在平衡疗效及毒副作用的基础上，为患者制定最佳治疗路径，以使患者获得最大临床益处。
参考文献
[1] 2022 ASCO GU-Abstract 262: Early initiation of salvage radiotherapy is associated with improved metastasis-free survival in patients with relapsed prostate cancer following prostatectomy.
[2] 2022 ASCO GU- Abstract 244: Real-world evidence of patient-reported outcomes following definitive radiation therapy for prostate cancer: Findings from an Australian population-based clinical outcomes registry.
[3] 2022 ASCO GU- Abstract 263: High-dose external BEAM intensity-modulated radiotherapy (HD-IMRT) versus intensity-modulated radiotherapy plus HDR brachytherapy boost (LD-IMRT+HDR-B) dose escalation for intermediate- or high-risk prostate cancer.
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DIP-CN-008278 有效期至2023年4月11日
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评论 3
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风趣的平头哥赞
放疗对尿失禁恢复具有很大影响，有的患者本来尿失禁刚刚恢复了但做了放疗就彻底崩溃了，永久性尿失禁，。，前列腺切除术后产生尿失禁的概率就看主刀医生的水平了，别跟我扯什么机器人，都是人在操作，
·04月28日
天道酬勤—WXM赞
谢谢教授分享！好文章！值得研究！收藏！
·04月14日
自强不息风筝xk赞
放疗将可能面临直肠、尿道或括约肌的放射性损伤以及放射性膀胱炎等远期并发症。可要小心！小心！再小心！
·04月14日
