GnRH拮抗剂如何抗“雄”——听李响教授讲前“腺”故事

原创2022-06-22 11:24·肿瘤瞭望

前列腺癌来势汹汹，GnRH拮抗剂如何抗“雄”——听李响教授讲前“腺”故事

导读：前列腺癌是泌尿男性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，严重影响我国男性健康。内分泌治疗是转移性前列腺癌的重要治疗手段。本期《肿瘤瞭望》特邀四川大学华西医院泌尿外科李响教授对前列腺癌内分泌治疗进行深入探讨，并对现有前列腺癌内分泌治疗药物进行了详细介绍。

内分泌治疗是转移性前列腺癌的基础治疗

随着生活方式不断改变，以及近二十年来对前列腺癌开展了广泛检查和筛查，我国前列腺癌发病率逐年上升，前列腺癌在大中城市越来越成为泌尿男生殖系统肿瘤中非常重要的病种。随着前列腺癌筛查项目的普及，越来越多相对早期、能够接受前列腺癌根治手术的患者被发现。即便如此，在中国很多地市级医院，还是有很多前列腺癌患者就诊时已发展到转移性前列腺癌阶段，其中以骨转移为主。

对于转移性前列腺癌，前列腺癌根治性手术或根治性放疗往往难以达到令人满意的临床疗效，在这种情况下，前列腺癌的基础治疗应该采取全身系统性治疗。在其他瘤种，系统性治疗为化疗，而前列腺癌的基础的全身性治疗为去除雄激素的内分泌治疗。

前列腺是男性的一个性腺器官，其正常细胞的生长和增殖，以及前列腺癌细胞的生长增殖都依赖于体内的雄激素。无论癌细胞在前列腺癌局部，还是已经转移到盆腔淋巴结或盆腔外淋巴结、骨、内脏（例如肺、肝）等身体其他部位，癌细胞只要是来源于前列腺，在早期没有开始治疗之前，都依赖于体内的雄激素。因此，去除体内的雄激素，即前列腺癌的内分泌治疗，就能够达到有效的系统化全身治疗的作用，等同于在其他肿瘤中全身化疗的作用。

前列腺癌内分泌治疗的两种手段：手术去势和药物去势

正常男性体内的雄激素主要由睾丸产生。30年前，泌尿外科学界去除体内雄激素的最直接的主要手段是切除睾丸内产生雄激素的组织，甚至是双侧睾丸切除，我们称之为去势（castration）治疗。但手术去势可能给患者带来负面的心理影响，生活质量下降，使患者在社会交往和对完整人格的认识上产生障碍。能否采取不切除睾丸的非外科方式，就能达到使睾丸不分泌雄激素、降低雄激素水平的目的？过去二三十年，药学界和医学界对此进行了探索。

睾丸产生雄激素受大脑中垂体产生的促性腺激素的调节，而垂体又受到下丘脑产生的促性腺激素释放激素（GnRH）的作用。因此，药学界和医学界开发出两大类药物。

一是GnRH激动剂，包括亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林等。其作用机理为GnRH激动剂作用于垂体，刺激垂体大量分泌促性腺激素，促性腺激素作用于睾丸使其大量分泌雄激素，分泌睾酮，短期内大量的睾酮反过来抑制垂体分泌激素，从而起到负反馈的作用机制。虽然GnRH激动剂会使体内的雄激素降到非常低的水平，但在开始应用GnRH激动剂的一段时间内，其实体内的雄激素是短时间急剧增加的，我们称之为“闪烁现象”。此时，对于前列腺癌细胞而言，这不会抑制其活性，反而会刺激其活性，导致病情加重，例如原来没有骨痛的前列腺癌骨转移患者，应用GnRH激动剂2~3周后反而出现骨痛。为阻断这种“闪烁作用”，我们常需要用一些口服药物来阻断癌细胞表面的雄激素受体。

二是GnRH拮抗剂，主要药物为地加瑞克。GnRH拮抗剂主要的作用是抑制垂体短期内大量分泌促性腺激素。应用地加瑞克后，垂体2~3天内就不再分泌刺激睾丸的促性腺激素，睾丸所产生的睾酮这类雄激素就会迅速降低到一定的水平，不会出现雄激素急剧增加、病情“内烁”的现象。

地加瑞克在前列腺癌内分泌治疗中独具优势

地加瑞克这类GnRH拮抗剂应用后不会发生“闪烁现象”，与GnRH激动剂的这一区别使地加瑞克在临床应用上有其独特的特点。

1.迅速降酮避免病情加重临床上，如果在应用GnRH激动剂之前使用封闭雄激素受体的抗雄药物，对于转移病灶少、无临床症状的发生骨转移的前列腺癌患者，无论使用GnRH激动剂还是拮抗剂，对患者整体的病情影响不大，都能够有效去除体内雄激素，达到有效治疗的目的。但对于骨转移灶明显、本身骨病灶已经很活跃、已经有明显骨痛甚至有发生脊柱骨折风险的患者，应该首选地加瑞克这类GnRH拮抗剂，避免闪烁现象，在2~3天内就能够使体内睾酮水平降低到相当于手术切除睾丸所达到的去势水平，达到迅速降酮、迅速改善病情、避免病情加重的目的。

2.不需联合抗雄药物地加瑞克这类GnRH拮抗剂可以直接应用，不需事先使用抗雄药物。

3.迅速降低血清前列腺癌特异性抗原（PSA）研究表明，地加瑞克除了能够迅速降低血清睾酮水平、改善病情外，还能迅速降低血清PSA水平。PSA是前列腺癌治疗中一个有效反映治疗疗效的指标。如果在去除雄激素的内分泌治疗的早期，前列腺癌患者的血清PSA水平能够更快降到非常低的水平（＜0.2 ng/ml），患者长期的疗效会更好。

结语

内分泌治疗是转移性前列腺癌的基础治疗，而GnRH拮抗剂是非常接近于手术切除睾丸内产生雄激素组织的去势治疗手段，不会对患者的心理和生活质量产生影响。地加瑞克作为国内现有唯一的前列腺癌治疗GnRH拮抗剂，显示出明显的临床优越性，其能够迅速降酮，有效避免“闪烁效应”，不需联合抗雄治疗，并显著降低患者血清PSA水平，为患者带来长期临床获益。相信随着医保政策的支持，地加瑞克这类GnRH拮抗剂会更加广泛地应用于临床实践，使更多前列腺癌患者受益。

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