何志嵩教授：前列腺癌围术期治疗的“北大第一医院经验”

原创2023-06-28 14:41·肿瘤瞭望

何志嵩教授：前列腺癌围术期治疗的“北大第一医院经验”丨2023浦江前列腺癌高峰论坛

编者按：前列腺癌是泌尿男性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一。尽管总体预后相对较好，但部分高危患者存在复发转移风险，围术期治疗是降低复发风险、增加治愈性机会的重要手段，但仍存在许多争议话题。在近日举行的2023浦江前列腺癌高峰论坛上，北京大学第一医院何志嵩教授在会上就“前列腺癌围手术期应如何做-北京大学第一医院经验”话题发表了精彩演讲。在接受《肿瘤瞭望》的采访中，何教授进一步分享了关于前列腺癌辅助/新辅助治疗的临床经验。

《肿瘤瞭望》：前列腺癌围术期治疗尚未达成标准。能否结合北大经验，介绍一下前列腺癌的新辅助治疗策略？

何志嵩教授：关于局限性前列腺癌新辅助治疗策略，从现有证据来看，我们尚未看到关于前列腺癌根治性手术前新辅助治疗能够延长患者总生存期（OS）的数据报告。我们可以看到在过去二三十年中各国研究者进行了大量相关研究，但如果将OS作为研究终点，那么这些研究基本无法达到终点；而如果以无生化复发生存期（bRFS）或无影像学进展生存期（rPFS）作为研究终点，甚至以降期、降级、减少切缘阳性为终点，我们还是可以看到很多研究可以证实新辅助治疗对于前列腺癌根治性手术患者而言是有获益的。此外，在根治性放疗领域，新辅助治疗已作为标准治疗。

我们中心曾于2001年开展过一项针对前列腺癌根治性手术前新辅助内分泌治疗的随机对照试验（RCT），但是很遗憾由于入组困难和方案偏倚，该研究最终未能作为一项RCT研究完成。目前，对于局部高危前列腺癌患者（如怀疑或影像学明确有膀胱颈侵犯的患者），我们会采取新辅助治疗，以达到降期、降级、便于手术的目的；同时，为了不延误手术，我们一般会采取比较强效的治疗方案，在雄激素剥夺治疗（ADT）基础上加用新型内分泌药物，对于内分泌治疗不敏感的患者，我们还可以考虑联合化疗。截至目前，尚未出现因新辅助治疗而延误根治性手术的情况，绝大多数患者可以达到临床降期的效果，进而使外科医生手术操作更为方便。目前，我们国内的前列腺癌诊疗指南尚未将根治术前内分泌新辅助治疗作为标准治疗，仅推荐在某些特定的人群中开展研究，我也希望今后国内能有更多专家对这方面进行深入探索。

《肿瘤瞭望》：结合“北大经验”，对于前列腺癌患者的辅助治疗，应该如何进行治疗策略的优化？

何志嵩教授：在辅助治疗方面，多数情况下我们也同样缺乏高等级的证据支持。只有在根治术后患者存在淋巴结阳性的情况下，我们才会推荐患者即刻进行辅助内分泌治疗，在此基础上联合放疗，患者的生存可以得到进一步的提高。根据我们中心的回顾性研究，对于存在术后复发转移高危因素的患者（如切缘阳性、包膜外侵犯、精囊侵犯、Gleason评分＞8分），我们主要采取辅助放疗；对于病理证实的淋巴结转移患者，我们则会采取辅助内分泌治疗联合前列腺瘤床以及前列腺淋巴引流区的辅助放疗。

近期国外也有3项RCT相关研究提供了证据支持，对于存在局部复发转移高危险因素的前列腺癌患者，术后可以采取所谓的早期挽救性放疗，也就是说并不对这部分患者进行常规的辅助性放疗，而是在发现术后前列腺特异抗原（PSA）不能够达到根治标准时（如PSA不能降到0.1 ng/ml以下；或者PSA降至0.1 ng/ml以下后又出现上升趋势，再次超过0.1 ng/ml），再开始进行放疗，研究结果证实早期挽救性放疗和辅助放疗的疗效是一样的。这种治疗方式既偏离了辅助治疗的范围，又不符合挽救性放疗的定义，国际上称为早期挽救性放疗。我们中心现在也在采取这样的治疗方式，其优点在于可以减少不必要的放疗，同时也并不会延误治疗，使患者的治疗选择更加精准化、个体化，这也符合当前肿瘤治疗的趋势。

《肿瘤瞭望》：哪些方法有助于优化围术期的辅助/新辅助治疗选择？

何志嵩教授：生化指标和影像学指标均有助于我们在临床开展辅助/新辅助治疗。从精准医学的角度出发，我们希望能够在这些数据的基础上，纳入分子诊断来进行更为精细的分层。我们知道对比较广泛的人群进行辅助/新辅助的强化治疗，一定会给患者带来不同程度的不良反应，同时也加重了患者的经济负担。如果我们能够在术前或术后通过更为精准的生物标志物来区分哪些患者更适合进行围术期治疗，那么一方面可以减少不必要的治疗给患者带来的风险、痛苦和经济负担，另一方面也能够使那些应该接受治疗的患者得到更为充分的治疗。也就是在合适的时机为合适的患者选择合适的治疗，在降低风险的同时使治疗获益最大化。