来源丨医学界肿瘤频道
近些年来，肺癌、乳腺癌、结直肠癌等癌种与精准医学正“打得火热”，基因分型及靶向治疗现在正指导着临床实践，而前列腺癌的精准治疗似乎“冷清”了许多，目前不少研究尚停留在基础层面，尚未与临床预后及治疗相关。但是，今年在国际大会上公布的2项研究，可以说开启了前列腺癌精准医学的“大门”。
在2017年中国临床肿瘤学会（CSCO）会议上，来自北京大学第一医院的何志嵩教授为我们讲解了这2项重磅研究的来龙去脉。
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前列腺癌可分3型，与预后明显相关
在今年2月16-18日举行的2017全美泌尿生殖肿瘤会议（GCS）上，一项有关基因分型的研究受到了众多学者关注：该试验表明，前列腺癌可区分为腺腔型（A和B）和基底型，并可能指导治疗策略。这一研究也于5月在线发表于《JAMA Oncology》杂志上。
从细胞起源来说，最初人们认为前列腺癌来源于腺腔细胞，而最新证据表明它可能也有基底细胞的参与。借助最早用于乳腺癌领域的研发工具，该研究使用了目前唯一临床应用于区分腺腔和基底细胞来源的分类器--PAM50，对1567例回顾性收集资料和2215例前瞻性收集资料的患者样本进行腺腔型和基底型的分型。研究共有以下4点结果：
1、PAM50法将前列腺癌分为3个亚型：腺腔A型分别为538例(34.3%)和737例(33.3%)，腺腔B型分别为447例(28.5%)和723例(32.6%)，基底型分别为582例(37.1%)和755例(34.1%)。
2、腺腔B型的预后相比腺腔A型和基底型来说最差，无论10年生化无进展生存率（bRFS，29% Vs 41% Vs 39%）、无远处转移生存 (MFS，53% Vs 73% Vs 73%) 、前列腺癌特异性生存(PCSS，78% Vs 89% Vs 86%)还是总生存率（OS，69% Vs 82% Vs 80%）。
图：不同基因分型的前列腺患者生存预后曲线（黑-腺腔A型；蓝-腺腔B型；黄-基底型）
3、在信号通路的分析中，各型也显示了不同的特点。腺腔型的雄激素受体信号较高，基底和腺腔B型的增殖通路较强。在腺腔B型中，参与DNA修复、β-连环蛋白信号传导和MTOR信号的通路功能上调。而在基底亚型中，参与上皮间质转化和免疫相关通路功能上调。
4、腺腔B型前列腺癌能从术后雄激素剥夺治疗中获益，而其他型患者不能：腺腔B型经治患者的10年转移率为33%，未治疗者转移率为55%，二者有显著差异；而非腺腔B型经治患者的10年转移率为37%，未治疗者的转移率为21%（P=0.006）。
何教授认为，从这项研究中我们可以得到3点启示：
① 前列腺癌可分为基底型和腺腔型（A和B）
② 腺腔B型患者预后最差，但也能从雄激素去除治疗中获益
③ 这种亚型分类方法可能作为有侵袭性但潜在可治愈前列腺癌患者的分子学治疗策略工具。
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NCCN危险度分级，临床与基因“混搭”更完美
在NCCN指南中，通常根据前列腺癌的TNM分期、Gleason评分情况及PSA分值对前列腺癌进行危险度分级，以指导临床决策，判断预后。但是，即使是在改良版的NCCN危险度分级（将中危分为中低危与中高危）之后，它对预后的预测效能仍然有待提高：不仅低危与中低危、中高危与高危在转移性及前列腺癌特异性死亡率（PCSM）上较为相近，且中低危的PCSM还可能低于低危患者。
在2017美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，Spartt DE教授等人应用22基因分型技术（22-gene test），将临床和基因组学数据整合，将多中心的6928名前列腺患者重新进行危险度分组。他们将基因组学数据根据危险度进行打分，分为0-2分3种，同时将NCCN危险度（低危、中低危、中高危、高危）分为0-3分，将2者加以整合相加，得到0-5分，并将这6组分为3组：低危组（0-1分）、中危组（2-3分）和高危组（4-5分）。
结果发现，临床与基因组学相结合的危险度分组能够非常好地预测患者的转移和PCSM风险：新低危组、中危组、高危组的10年转移概率分别为0-3%、30%和60%左右，PCSM分别为0-3%、15%和40%。转移的C-index较NCCN分组提升20%。在新分组下，33.4%患者需要重新分组。
图：临床-基因组学危险度分组判断前列腺转移和PCSM（横轴为年）
该研究说明，今后我们或能够通过临床与基因组学结合的分组，决定不同的治疗策略：低危组可以以主动监测为主，中危组实行综合治疗，高危组需要强化治疗。
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