作者：豆爹
大家好，豆爹谈心又粉墨登场了。
这一回，这一篇真的太！难！写!了!
本人已经用尽洪荒之力：做调查、查文献、穿梭于各大微信群舔屏咨询......
以后请叫我洪荒少年，谢谢~~
前几天520，空气里弥漫着多巴胺的味道。在医学海洋里闲（狗）逛（刨）的我，却遇见了不一样的多巴胺。她没有幸福甜蜜的微笑，却冲我留下了伤心的泪水。
多巴胺，你为什么哭了？
一、多巴胺之第一滴眼泪：循环未恢复的鹊桥我不能去
目前在临床上存在一种现象，那就是一旦发现心脏骤停的患者，在心肺复苏的同时，在开通的静脉管道里立即加入多巴胺，大概目的推测应该是为了升压。笔者曾做过一些调查，目前存在这种现象的医院好像还不是少数。
当我把这个现象拿到台面上来讨论时，许多医生必然觉得我脑残，想拿砖拍我，觉得这个问题实在没有讨论的价值：理由无非是因为心肺复苏指南心脏骤停时没有提到多巴胺啊！
我同意拍砖给我的同志们，但之所以在这里提出这个问题，是因为这种现象在部分医院部分医生那里已经成了习惯成自然的事情。豆爹也认为：在心脏骤停的患者，应在积极寻找病因的同时，严格按照心肺复苏指南的流程进行复苏，在循环未恢复之前应用多巴胺是没有依据的。
二、多巴胺之第二滴眼泪：我想做和肾上腺素一样的牛郎
关于心肺复苏中肾上腺素的“价值”已经深入人心，稍微懂点医学知识的人恐怕都知道心肺复苏的鹊桥上肾上腺素是主角。
多巴胺心里有点艳羡：啥时俺能成为和肾上腺素一样的牛郎？
其实在这个I类推荐，A级证据横行的年代，豆爹忽然发现这个神一样的肾上腺素在指南中仅仅只是个2B（Ⅱb）或小三（Ⅲ）！
2015年AHA心肺复苏指南对这个2B和小三是这样描述的：
（1）建议对心脏骤停患者给予 标准剂量肾上腺素（SDE，每3~5分钟1mg）（Class IIb，LOE B-R）；
（2）高剂量肾上腺素（HDE，0.1~0.2 mg/kg）不建议常规用于心脏骤停的患者（Class III，LOE B-R）；
（3）虽然各国及各级医院已经在抢救中使用肾上腺素多年，SDE仅能改善ROSC（自主循环恢复），但其无益于改善神经系统预后及出院存活率。
认清了这个被指南弱弱推荐的肾上腺素，多巴胺的艳羡瞬间化作两行清泪……
三、多巴胺之第三滴眼泪：我不是牛郎，NaHCO3不是织女
多巴胺在酸性环境下稳定，为无色透明溶液，与碱性药品混合后氧化失活，故多巴胺与碱性液体存在配伍禁忌。
文献报告，多巴胺与碳酸氢钠接触半分钟后液体即成浅黄色，临床应避免两者配伍。但是两者配伍禁忌的问题可能在临床上有些医生并未注意到，尤其是在患者只有一个静脉管道，又需同时静滴多巴胺和NaHCO3时（说实话这种情况我以前经常遇到）。此外，心内科常用药物药物如肾上腺素，去甲肾上腺素，异丙肾上腺素，多巴酚丁胺，阿托品等均不能和碱性液体配伍。
四、多巴胺之第四滴眼泪：我不是牛郎，夹层和墨鱼同样不是织女
多巴胺治疗低血压，不是任何时候都适合，临床上有些疾病应用多巴胺甚至是禁忌。
（1）主动脉夹层
当主动脉夹层患者合并低血压时，除积极明确低血压的原因外（假性低血压，心脏压塞，主动脉破裂等），如迫切需要升压药治疗低血压，此时最好选用去甲肾上腺素。因多巴胺可增加dp/dt，可能会导致夹层进展。
（2）墨鱼瓶心肌病（应激性心肌病）
2015年ESC关于应激性心肌病合并心衰的声明中指出，当应激性心肌病合并心源性休克时，应避免给予儿茶酚胺类血管活性药物，包括多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、米力农、异丙肾上腺素等。儿茶酚胺受体的进一步激活，会使应激性心肌病合并心源性休克的的患者病情恶化，预后不良。此时，应给予左室辅助装置（LVADs）、ECMO等机械循环支持。
基于IABP-SHOCK Ⅱ试验的中性结果以及IABP可能加重左室流出道的动力性梗阻，ESC声明指出应避免在应激性心肌病的患者中使用IABP。
对于那些心源性休克进展、多器官功能衰竭的患者，如果没有行LVADs、ECMO的条件，可以给予左西孟旦。尽管该药物的使用仍存在争议，但是优于多巴酚丁胺、肾上腺素等正性肌力药。
五、多巴胺之第五滴眼泪：心源性休克，想要救你不容易！
以往认为心源性休克的患者，血管活性药物首选多巴胺。实验性心源性休克，应用多巴胺可以使血压上升，心排血量，冠脉、肾、肠系膜血流增加，改善梗死后左室扩张、异常血流动力学及心肌抑制。
但2010年《新英格兰医学杂志》发表了一项多中心随机试验，比较了多巴胺和去甲肾上腺素治疗休克的比较（Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock）。该文章彻底颠覆了人们的观念。
研究共纳入1679例脓毒性休克，低血容量休克及心源性休克的患者。研究结果表明，在280例心源性休克的亚组，与去甲肾上腺素相比，多巴胺与28天时死亡率增加相关。
基于该文章的结论，2015年法国心源性休克的专家共识强烈推荐：去甲肾上腺素用于心源性休克的患者以维持MAP≥65mmHg；多巴酚丁胺用于心源性休克时的低心排。
原文中对多巴胺使用是这样描述的：Dopamine must never be used。
2016年ESC心衰指南亦基于以上文章的结论作出了这样的推荐：对于尽管应用了一种强心药仍存在心源性休克的患者，可以考虑使用升压药（首选去甲肾上腺素），以维持血压及重要器官的灌注（Ⅱb，B）。
当然，我觉得仅评这一篇文章的结论就放弃在心源性休克中多巴胺的使用，恐怕太过激进。其与去甲肾孰优孰劣还需要更多临床试验的证实。但是起码给我们一个提醒或者依据，就是在心源性休克的患者中可以考虑初始治疗时就选择去甲肾上腺素。
林林总总的说了这么多，大概大家也知道多巴胺哭的原因了吧。有人说理解是一门高贵的语言。亲爱的医生们，请您用这门高贵的语言和多巴胺做一次深切的交谈吧！
联系客服
