从发病风险到早期预防，从内分泌治疗到靶向治疗，精准医学的快速发展为前列腺癌的诊疗带来了诸多革新。80年前的前列腺癌曾是令人手足无措的男性杀手，今天的我们面对它却不再恐惧。本期我们扒一扒前列腺癌的脾气秉性，以及80年来我们与它的抗争史，再看看我们如何一步步控制它战胜它。

1、不太冷的杀手，地道的”种族主义者”

与肺癌、肝癌等肿瘤不同，相当比例的前列腺癌恶性程度并不高，如果未发生远端转移，前列腺癌的5年生存率可达99%以上。作为美国男性最常见的恶性肿瘤，前列腺癌更偏爱黑人和白人。因此在中国，前列腺癌的发病率相对较低，在男性肿瘤中仅排第六。

2、来自家族的烙印

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恶性肿瘤本身并不会遗传，但某些家族中可能出现大量的、年轻的肿瘤患者，又称家族聚集性肿瘤，前列腺癌便是其中之一，这种现象可能是由肿瘤易感基因突变所导致的。目前大量研究已证实，BRCA1/2、FOXB13、MMR相关基因的突变会导致前列腺癌发病率升高2-6倍。对于直系亲属中有患乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌、前列腺癌的人群，筛查上述基因是否存在突变能提示患癌风险，从而调整筛查策略，最大限度预防晚期肿瘤的发生。

3、拿什么拯救你？-去势和抗雄

1941年，芝加哥大学的Huggins教授首次用睾丸切除和雌激素治疗的方式，成功使前列腺癌患者获得缓解。后续的研究发现，前列腺癌细胞的持续生长与雄激素的刺激密不可分，切除睾丸或者摄入雌激素能够有效降低雄激素水平，肿瘤细胞的生长因此停止，这样的疗法被称为去势治疗。现如今，亮丙瑞林、戈舍瑞林一类的药物能够抑制雄激素的合成，达到和手术去势一样的效果，因此手术去势已逐渐被药物去势所替代，成为前列腺癌确诊后的首选治疗方式。

另一方面，抑制雄激素发挥功能的抗雄疗法也可用于前列腺癌的治疗，代表性的药物包括比卡鲁胺、氟他胺。由于治疗针对的是激素信号，去势治疗和抗雄治疗又称作内分泌治疗

4、卧薪尝胆，暗度陈仓

失去了雄激素的动力，前列腺癌细胞也在努力另谋出路。去势治疗大概2-3年后，通过自身合成雄激素、增加雄激素敏感性、旁路激活等途径，前列腺癌细胞逐渐学会在低雄激素水平下生存，多数患者将发展为去势抵抗性前列腺癌（CRPC）。

5、同源重组修复缺陷，前列腺癌细胞的阿喀琉斯之踵

大约30%的去势抵抗性前列腺癌存在同源重组修复相关基因的突变，这类肿瘤细胞对于奥拉帕利为代表的PARP抑制剂非常敏感。因此PARP抑制剂是一类有效的去势抵抗性前列腺癌靶向药。同源重组修复基因的缺陷也成为了前列腺癌的阿喀琉斯之踵。然而，由于并非所有患者都具有同源重组修复缺陷，非同源重组修复缺陷的患者使用PARP抑制剂不仅无效，还面临潜在的副作用风险。因此用药前必须确定同源重组修复功能，精准用药。

6、精准用药，始于检测，常于规范

如何确定同源重组修复功能是否缺陷？通过测序技术检测同源重组相关的基因即可。根据全球肿瘤诊疗领域最权威的NCCN指南，去势抵抗前列腺癌患者在使用奥拉帕利之前必须明确14个同源重组修复的相关基因是否发生突变。其中，又以BRCA1/2突变患者对PARP抑制剂的响应最好。患者院内诊疗期间，可以将手术获取的肿瘤样本送至院内实验室。由于基因检测的结果直接影响治疗方案，整个检测流程、结果准确性要求极为严肃。因此院内检测涉及的相关试剂需要通过国家药品督管理局（NMPA）的注册审批后才能使用。如果院内暂未开展相关检测，也应选择有医学检验所资质的第三方检验所。目前国内只有艾德生物的BRCA1/2检测试剂盒获得NMPA批准上市，具有医学检验所资质的第三方检验所包括艾德、燃石、世和、诺禾致源等。选择合规的检测产品和检测机构才能确保检测结果准确性，争取可能的治疗机会的同时避免过度治疗。

参考文献：
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2. 2015年中国恶性肿瘤流行情况分析，中华肿瘤杂志，2019年第41卷第1期3. 前列腺癌诊疗规范（2018年版）
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5. Genet Med. 2014 Jul;16(7):553-7.
6.Nat Rev Clin Oncol 2014 Jun;11(6)
7.Ann. Intern. Med. 2000 Apr 04;132(7)
8.转移性前列腺癌化疗中国专家共识解读

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