口腔门诊病历书写规范要求

病历书写是培养医务工作者业务能力和科学态度的重要途径之一。病历是写的质量不仅仅直接关系到每个患者的诊断、治疗和预后、也是教学、科研的宝贵资料，对医院的科学管理，促进医学的发展也起到很大作用，有时也是判断法律责任等工作的重要客观依据。因此，必须予以足够的重视。

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病历书写项目包括：

一、病历书写部要求

二、病历首页

三、主诉

四、现病史

五、既往史、家族史

六、体检

七、检查

八、处置

九、签名

病历书写规范和内容：

一、病历书写总要求

1. 在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

2. 语言通顺，术语正确，绘图标记正确。

3. 增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

4. 主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。

5. 发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。

6. 牙片袋上注明病人姓名、病历号。

二、病历首页

1. 记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。

2. 药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。

存档病历首页应另外记载以下内容：

3.  诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。

4. 主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

三、主诉

1. 部位＋症状＋发病时间（或病程日期）

2. 有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。

3. 复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。

四、现病史

主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。

五、既往史、家族史、全身情况 （病历手册可合并至其他项或省略）

1. 正确记录患者陈述（与本病有关的）。

2. 无陈述时记明情况。

六、检查

牙体牙髓专业、口腔儿科专业

⒈ 龋齿、牙髓及根尖病。

⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。

⑵拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。

⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。

⑷必要的牙髓活力检测。

⑸正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。在这里输入你的内容，注意不要用退格键把所有文字删除，请保留一个或者用鼠标选取后直接输入，防止格式错乱。

2. 复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。

牙周专业

⒈ 正确记录：牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。

⒉ 牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。

⒊ 正确记录X线片及其他辅助检查所见。

⒋ 正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。

⒌ 复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。

粘膜专业

⒈ 正确记录：

⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。

⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。

2. 正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。

3. 详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。

口腔外科

1. 详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。

2. 正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。

3. 口腔颌面外伤。

⑴伤位、伤情、失血量及全身情况。

⑵紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。

⒋ 关节疾患、炎症、肿瘤。

⑴详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。

⑵开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。

5. 正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。

6. 正确记录其他阳性所见。

7. 复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。

正畸专业

⒈ 完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。

⒉ 详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。

⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。

⑵按要求填写口腔一般情况。

⑶正确描述正畸专业所见：合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“－”。

⑷正确描述和记录X线片所见。

⒊ 复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。

修复专业

⒈ 正确记录牙体缺损所见。基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。

⒉ 正确记录牙列缺损所见。缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。

⒊ 正确记录牙列缺失所见。

⑴牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。

⑵咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。

⑶垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。

⒋ X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

⒌ 正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。

⒍ 正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。

⒎ 复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。

七 诊断

⒈ 诊断依据充分、诊断名称正确。

⑴主诉牙（主诉病）的诊断。

⑵其他病的诊断。

⒉ 诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。

3. 三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。

八、处置

⒈ 治疗设计

⑴简明设计方案。取得患者或其监护人的同意。

⑵治疗设计合理，必要时附以图示。

⑶正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名。

⑷专科病历中详细记录治疗设计。

⒉ 临床技术操作

⑴详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。

⑵按照质量控制指标完成治疗过程。

⑶疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。

⑷主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。

⒊ 临床用药

详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。

九、签名

经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。