心电图断案系列之一：疑犯是谁？—— 奇怪的窄QRS心动过速

病例资料

        患者，77岁，女性，长期心悸，表现出进行性恶化的充血性心力衰竭。该患者无胸痛，无冠心病、瓣膜疾病或高血压病史。X线片示：双心室扩大和充血性心力衰竭。心脏超声示：双室双房扩大、射血分数（EF）32%。心电图示：窄QRS心动过速（如图1）。

图 1

问题：心动过速的机制是什么？充血性心力衰竭最可能的潜在病因是什么？合适的治疗是什么？ （请先自我回答，然后再看下面的讨论及解答。）

讨论

        图1中，窄QRS心动过速可见于1个交界心律和2个窦性心律之后。窦性P波继续出现在心动过速中。
       窄QRS心动过速（室上性心动过速，SVT），广义上是指房速和通过隐匿性旁道或房室结内折返的折返性心动过速。分析心动过速的第一步是寻找P波。在该病例中，窦性P波可以在心动过速中找到，每个窦性P波后紧跟2个QRS。第4个QRS由第3个QRS前的窦性P波下传触发。该患者心律不完全规整，心动过速开始时的短PR随着心动过速持续而变得轻微延长。
       上述证据排除常规的SVT。诊断非折返性心动过速，这类心动过速是由于每次窦性心律通过快径和慢径同时传导（如图2）。

图2：心动过速机制。上图：Ⅱ导联揭示心动过速时的心律。下图：梯形图示心动过速机制：心室对每次窦性下传的双反映，第一次通过快径下传，第二次通过慢径下传。

        这类心动过速是无休止的，并且心动过速的周长依赖于窦性心率是多变的。在罕见病例中，自发的房室结心动过速可短暂出现。图1中的第1个QRS波是心律失常因慢径阻滞而终止后的交界逸搏。由于持续存在慢径逆传侵入快径和快径逆传侵入慢径，导致PR和RP间期改变及发生阻滞。

        该类心动过速若不治疗，其无休止的特性容易导致扩张型心肌病。这就是该患者的病因。治疗这类心律失常需行慢径改良，这名患者也接受了该治疗。2个月后她的心脏射血分数恢复正常，心衰药物基本停用，该患者目前恢复良好。

Heart Rhythm 2016;13(8):1755–1756

编译: 傅国华、方任远、何斌