了解治疗相关的血管解剖
血管解剖的要点
在脑血管内治疗中，首先将导管安全、迅速、稳定地置于目标血管中是非常重要的。因此，理解正常血管解剖，对从穿刺部到目标血管的路径进行确认和评价是很重要的。另外，每个病例都有其要点，如果只是漫不经心地观看血管造影检查就会忽略。如颅外-颅内血管吻合及神经营养血管的存在，颅内侧支血管的存在，穿支动脉的存在等要点。在了解疾病的同时掌握血管解剖的知识，有目的地进行血管造影，了解每个患者的血管构造和血流动力学，这与安全的血管内手术息息相关。本文将脑血管内治疗所需的动脉解剖学知识，分为主干动脉、穿支动脉、吻合动脉、侧支血液循环动脉来概述。
主干动脉
一般经动脉途径进行脑血管内治疗时，股动脉穿刺是首选，对股动脉周围解剖的了解对避免并发症也很重要。大腿动静脉在腹股沟韧带的尾部，从外侧按神经、动脉、静脉的顺序排列。在腹股沟韧带（连于髂前上棘与耻骨结节之间）尾部的大腿动脉搏动最强的部分进行血管穿刺。这里相当于股骨的正上方，穿刺前应在透视下确认。优选股骨头下1/3~1/4位置穿刺。股骨头中间穿刺有腹腔内出血和腹膜后出血的危险，远端穿刺容易刺入股浅动脉，经常会导致导丝误入股深动脉。另外，由于该部位的股骨头不在背部，压迫止血也很困难。穿刺部位多在腹股沟（腹股沟的皱褶）头部侧。穿刺时导丝容易误入的血管有回旋动脉，下腹壁动脉和深股动脉等。进入腹主动脉要注意是否误入肾动脉等。
图1 大腿动脉周围的解剖
穿刺部位用☆符号表示，腹股沟韧带用蓝色虚线表示，腹股沟用绿色虚线表示
从主动脉弓到头臂干（Brachiocephalic Artery），左颈总动脉（Commoncarotid Artery，CCA），左锁骨下动脉依次排列。主动脉弓的分支形状有几种分类，但多数研究是根据“从主动脉弓最高位到头臂干分支部的距离是CCA宽度的几倍”来分类的。分为Ⅰ~Ⅲ型，其中Ⅲ型导管引导到位是很难的。如果左CCA从头臂干起始时（牛角Bovine Arch），则需要考虑是否改变路线，或辅助技术。主动脉弓Type分类如图2所示。
记下血管造影的要点。在主动脉弓造影中，如果没有主动脉弓走行异常，以左斜位30°造影比较合适。颈动脉支架置入术（Carotid Artery Stenting，CAS）中，主动脉弓的分型和颈内动脉（Internal Carotidartery Artery，ICA）的分支角度与术后的图像有关系，因此对其的理解很重要。
图2 主动脉弓的分类
根据主动脉弓顶到头臂干动脉分支部的距离来分类
Ⅰ型：从主动脉弓顶到头臂干动脉分支部的距离＜左CCA直径
Ⅱ型：左CCA直径≤主动脉弓顶至头臂干动脉分支部的距离≤左CCA直径的2倍
Ⅲ型：左CCA直径的2倍＜主动脉弓顶至头臂干动脉分支部的距离
ICA（图3）
ICA与ECA通常在第4颈椎水平从左颈总动脉（CCA）分支出来。分支部分稍有膨大（颈动脉窦），分布着舌咽神经（Ⅸ）的分支颈动脉窦神经。ICA从近端到远端分为颈段（Cervical Segment）、岩段（Petrous Segment）、海绵窦段（Cavernous Segment）、床突上段（Supraclinoid Segment）。从颈段到咽升动脉（Ascending Pharyngeal Artery，APhA），从岩段到颈鼓动脉（Caroticotympanic Artery），翼管动脉［Artery of Pterygoid Canal（Vidian动脉）］，从海绵窦段到脑膜垂体干（Meningohypophyseal Trunk，MHT）、下外侧干动脉（Inferolateral Trunk，ILT）、破裂孔动脉（Artery of Foramen Lacerum）等分支。接着由前床突起始贯穿硬膜，进入蛛网膜下腔，形成眼动脉（Ophthalmic Artery，OphA）的分支，后交通动脉（Posterior Communicating Artery，Pcom）、垂体上动脉（Superior Hypophyseal Artery，SHA）、脉络丛前动脉（Anterior Choroitial Artery，AChA）分支，分为大脑中动脉（Middle Cerebral Artery，MCA）和大脑前动脉（Anterior Cerebral Artery，ACA）。
图3 ICA的分类和分支（侧面）
C1~C5通过Fisher分类记载
ECA（图4）
ECA分支后马上分支甲状腺上动脉（Superior Thyroid Artery）。之后，向前分支舌动脉（Lingual Artery，LA）和面动脉（Facial Artery，FA），向后分支枕动脉（Occipital Artery，OA）和耳后动脉（Posterior Auricular Artery，PAA），向上分支颌内动脉（Internal Maxillary，IMA）和颞浅动脉（Superficial Temporal Artery，STA）。脑膜中动脉（Middle Meningeal Artery，MMA）和脑膜副动脉（Accessory Meningeal Artery，AMA）等从IMA发出。
图4 ECA的分支
a：正面观
b：侧面观
ECA的分支可能与ICA、OphA、椎动脉（Vertebral Artery，VA）吻合。作为可能成为神经营养血管的重要分支，有IMA（MMA，AMA）、APhA、OA。下面描述每个主要分支和供血区域。
1.IMA（图5）
IMA被分为第一节段（下颌段，Mandibular Segment）、第二节段（颧骨段，Zygomatic Segment）、第三节段（翼腭段，Pterygopalatine Segment）。分支与ICA和OphA吻合。
图5 IMA的分支和供血区域（侧面）
2.MMA（图6）
MMA是作为硬膜动脉承担最大供血区域的血管，在许多病例中与AMA形成共干。经过棘孔（Foramen Spinosum，FS）后，进入颅内，作为分支，如海绵窦支（Cavernous Sinus Branch）、岩支（Petrosal Branch）、岩鳞支（Petrosquamous Branch）和前支（Anterior Branch），作为终末支的丘脑旁正中动脉（Paramedian Artery）等。
图6 MMA的分支和供血区域
3.AMA
AMA分为前支和后支，前支沿耳咽管向前走行，灌注颅外鼻咽管和耳咽管。后支沿三叉神经第三支（Ⅴ3）通过卵圆孔（Foramen Ovale，FO）或韦萨留斯氏孔（Foramen Vesalius）进入颅内。三叉神经第三支（Ⅴ3），外展神经（Ⅵ），海绵窦周围硬膜和锥体骨的滋养。
4.APhA（图7）
APhA的分支主要有分布于咽部的咽支（Pharyngeal Branch），分布于脑膜和脑神经上的脑膜神经支（Neuromeningeal Branch），分布于鼓室的鼓室下动脉（Inferior Tympanic Artery），朝向椎体的肌脊髓动脉（Musculospinal Artery）等。APhA的各分支与ICA、VA、ECA脑膜支有多个吻合。
图7 APhA的分支和供血区域（侧面）
5.OA（图8）
OA（枕动脉）主要是广泛营养后脑、后颈部软组织的动脉。从开始部到上行部的第一节段，在乳突内侧水平走行的第二节段，远端上行的第三节段。从各节段分支出的重要分支有颈静脉支（Jugular Branch）、茎乳突动脉（Stylomastoid Artery）、肌支（Muscular Branch）、乳突支（Mastoid Branch）。茎乳突动脉（Stylomastoid Artery）有时会从PAA分支，但为了营养面神经（Ⅶ），从第一节段分支的颈静脉支（Jugular Branch）和茎乳突动脉（Stylomastoid Artery）的区别很重要。
图8 OA的分支和供血区域
本文节选自《脑血管内治疗》，原著作者：吉村绅一、高木俊范教授主编。温志锋、王春雷、胡鹏教授主译。
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