左侧翼点入路前床突脑膜瘤切除术

术者：王向宇 项永生 丁伟龙

一般情况：44岁女性，左颞部间断疼痛2年余，加重1周。

视力检查：左眼1.0，右眼1.2，无视野缺损，无视物重影。双侧瞳孔对等，光反射灵敏。

影像学：头颅MR见左侧前床突肿物， T2可见部分肿瘤组织与脑组织有蛛网膜间隙，肿瘤上极水肿明显。内侧压迫视神经及大脑前动脉，后方包绕颈内动脉、推挤大脑中动脉，CT可见瘤周大片水肿及局部骨质增生。

CTA见同侧大脑前及大脑中动脉受推挤。

术前考虑：

1、肿瘤主体偏额部，但是跨蝶骨脊上下生长，颞侧紧贴海绵窦外侧壁。手术采用翼点入路，额侧应注意将前颅窝底磨平，尤其注意磨平骨檐部分。

2、肿瘤水肿较大，剪开硬脑膜时可能会损伤脑皮层，故术前应留置腰大池，剪开硬脑膜前释放脑脊液，待脑组织松弛。

3、肿瘤血供可能主要来自蝶骨嵴，磨除蝶骨嵴时要注意止血，部分骨窦要用骨蜡封堵。

4、肿瘤内侧和后极包绕（不完全）颈内动脉、大脑前和大脑中动脉，这是术中应注意的地方。

手术过程：

    手术切口起自颧弓水平下1cm，弧形向上至中线。切开皮肤后，将颞肌从颞骨剥离并拉向颞侧，在颞上线预留一长条肌肉，在关键孔及皮瓣后方各钻一骨孔，铣刀铣开骨瓣，磨除蝶骨嵴。

    T型剪开硬脑膜，轻轻抬起额叶和分开颞叶内侧可见肿瘤组织，平硬膜逐步断除蝶骨嵴上下的肿瘤部分供血，在蛛网膜外从肿瘤外侧分离并分块切除肿瘤，缩小瘤体。

    调整显微镜角度，向颞侧内侧锐性分离肿瘤与脑组织的界面，沿海绵窦外侧壁切除颞侧的肿瘤。切除后可见天幕缘及动眼神经。

    向内侧分离，可见肿瘤内侧面与视神经和大脑前动脉有蛛网膜间隙，锐性分离后将视神经和大脑前动脉用明胶海绵推开保护。可见大部分相对安全的瘤体已被切除。

    肿瘤后方不完全包裹大脑中动脉，肿瘤下极包裹颈内动脉大部分。用取瘤钳轻轻将肿瘤提起，用显微剪刀贴着动脉外膜将肿瘤锐性分离，并分小块剪除缩小瘤体。

    在相对安全的区域，断除血供后通过剪除肿瘤，将肿瘤体积不断缩小，从而可以得到更多的操作空间，也更有利于肿瘤后方和侧方重要血管及神经的良好暴露。对于包绕动脉的肿瘤，则用取瘤钳轻轻提起，作为对抗的力量，再用显微剪刀不断沿着膜性结构做锐性分离。小心移动左侧视神经和颈内动脉，用剥离子、取瘤钳和显微剪小心切除前床突下、左侧鞍隔面上、视交叉沟处的包绕颈内动脉入颅处、视神经骨管开口处的肿瘤。

    使用CUSA将残留在颈内动脉分叉部外膜表面的最后一片肿瘤剪除，肿瘤全切，基底部电灼。可见大脑前动脉、大脑中动脉、颈内动脉均完整保留，毗邻的动眼神经和视神经也完整保留。通过第二间隙可以清晰看到完整的垂体柄。用罂粟碱生理盐水浸泡术区。

术后复查：

    患者神志清楚，左侧瞳孔直径3mm，光反射迟钝，右侧瞳孔2mm，光反射灵敏，四肢活动自如。术后病理为脑膜皮细胞型脑膜瘤。

心得体会：

1、脑膜瘤起源于蛛网膜颗粒细胞，在肿瘤生长过程中，随着肿瘤体积的不断增大，其蛛网膜外侧面的瘤体必须从硬膜上获得血供而成为基地部，但其顶部某个区域始终长在蛛网膜的内侧面，侵犯软脑膜引起局部脑组织水肿。

2、肿瘤的扩大会对毗邻的血管进行推挤或包绕生长。由于颅底的血管有蛛网膜袖套的保护，在肿瘤包绕血管生长时，包绕的肿瘤发生“对吻”，通常留有一条缝隙似的蛛网膜通道，这条缝隙延伸到血管壁外一圈，术者可沿此蛛网膜通道分离肿瘤并逐步完整切除肿瘤。尽管有时这条缝隙不是正对操作方向，但是也可以直接剖开肿瘤直达血管壁来发现这一蛛网膜缝隙。若肿瘤推挤和包裹的时间较长，肿瘤有可能贴实血管表面的蛛网膜和血管外膜而从所包绕的血管获得血供，产生肿瘤的滋养血管。此例就有这种现象，需要使用锐性切除血管外膜来达到切除肿瘤。

3、肿瘤包绕神经与包绕血管有相似之处，不过很难有肿瘤从颅神经上获取血供。

4、对于术中操作骚扰到动脉的情况，一般需用罂粟碱水浸泡术区，减小术后血管痉挛的风险。

王向宇 教授
暨南大学附属第一医院

暨南大学附属第一医院脑科医院副院长

暨南大学附属第一医院神经外科主任，教授、主任医师、医学博士、博士生导师

中国医师协会神经外科专科医师规范化培训暨南大学基地主任

国家卫健委能力建设及继续教育中心神经外科进修与培训暨南大学基地主任

中国医师协会毕业后教育神经外科专业委会第一届委员

中国研究性医院学会脑血管病专业委员会常委

中国研究性医院学会微侵袭神经外科专业委员会常委

中国抗癌协会脑胶质瘤专业委员会委员

广东省医学教育协会神经外科专业委员会主任委员

广东省医院协会神经外科专业委员会主任委员

广东省医院协会粤港澳大湾区神经外科联盟理事长

广东省医学会神经外科分会常委

丁伟龙 主治医师
暨南大学附属第一医院

暨南大学附属第一医院神经外科主治医师

暨南大学外科学硕士，博士在读

广东省医学教育学会神经外科分会委员

暨南大学第一临床学院神经外科学讲师

暨南大学国际学院外科学全英授课教师