周三，替哥们儿看造影。
所谓“看造影”，就是负责造影的全过程，监督操作的每一个环节，阅片选角度，发现病变，并给出治疗意见。对于一个以治疗为主的高容量脑血管病中心，造影是治疗的前提与基础。
这是替他看的最后一台造影了--之前已经连续看了4台。坦白的说，内心深处有点儿“疲了”。我坐在造影间外的显示屏前准备看影像时，听到操作的医生跟我汇报：“男性，46岁，初步诊断烟雾病”，我没说话，一起来看看DSA影像吧。
看双侧颈动脉的造影像，诊断烟雾病没有问题—双侧ICA末端的闭塞性病变，累及MCA及ACA，伴局部烟雾血管形成，铃木分期至少3-4期了，当然，诊断烟雾病，还要关注颈外以及后循环的代偿。从动脉晚期至毛细血管期来看，后胼周动脉对ACA区域有代偿，而PCA对MCA供血区的代偿似乎并不明显，从双侧顶枕部软膜血管的显影密度来看，左侧代偿更差些。而双侧颈外动脉都没有明显的颅内代偿。
至此，通过标准角度的全脑血管造影，烟雾病诊断明确，“看造影”的工作是否可以圆满完成了呢？我在机器上一帧帧的看着动态的造影片子，怎么都觉得如下影像有些别扭，虽然是一坨紊乱的烟雾血管，但凭直觉，那里面会不会隐藏着什么？我下意识的问操作医生：“这病人是出血表现的烟雾病吗？”，他给了我肯定的答复。再看看患者发病时的CT：左侧为主的脑室内出血，果断决定进一步造影选明确出血原因。
我们做了左颈的3D血管成像，在紊乱的烟雾血管中间，抓到了这个头还不算小的“家伙”，进而又选择角度做了对瘤颈显示更加清楚的二维造影。没错，是动脉瘤。
拿着这样一幅影像，我问我们的医生，这是什么血管上的动脉瘤，答案千变万化…好吧，给你一副最清楚的显示血管发出的影像，是的，这是脉络膜前动脉上的动脉瘤，应该可以栓塞治疗。
至此，“看造影”的工作圆满结束，但是思考并不应该停止。就烟雾病与脉络膜前动脉，我想再多说几句。
脉络膜前动脉AchA，顾名思义，主要供血在脉络膜。与其他脑血管发生同理，它的出现是应运脉络膜的出现而生的。在胚胎第5周，中枢神经系统的发生进入5脑泡结构，由前部两侧的端脑脑泡（即以后的双侧半球），中间中脑脑泡以及后部的菱脑脑泡构成。而端脑脑泡中一些神经细胞分化很快，导致细胞之间形成中空的结构从而出现了脑室。脑室壁上的神经细胞分化更快，形成纹状体。脉络膜动脉也是此时出现，从而成为端脑后部最古老的供血动脉。下图是胚胎9mm时的示意图。
脉络膜前动脉系统处于颈内动脉头侧分裂（ACA）与尾侧分裂（PCA）之间，因而它包括两个部分。一部分供应与头侧分裂的相应的旧纹状体、梨状皮质以及尾状核，杏仁核后内侧部以及苍白球的区域，这部分的供血与ACA的晚期分支MCA的供血区部分重合，因而，两者之间可能形成深部的所谓“交界区”；另一部分则供应视束、外侧膝状体、大脑脚中三分之一、下丘脑、内囊后肢后三分之二、视放射、齿状核以及脉络丛，这一部分则与尾侧分裂而来的PCA供血区有重叠。因此，关于AchA的变异，可以起自于MCA，也可以起自于PCA，或是双干起源，就非常好理解了。对于这个病人，在右侧ICA造影中，我们在动脉期稍晚可以见到MCA主干显影，这种显影，也是因为AchA的异常扩张的烟雾血管在局部与MCA的穿支血管吻合导致远端MCA显影所致。
对于出血型烟雾病，为患者寻找出血原因或是易出血因素是我们的职责所在。而AchA是我们不容忽视的关键点。2003年stroke杂志上有学者对烟雾病患者AChA的形态变化做了分析，将其分为2级。1级为AChA增粗，近端脉络丛染色明显；2期为AChA极度扩张，脉络裂以远的血管清晰可见。
这种AchA血管的形态变化与烟雾病出血有明显的相关性，尤其是20岁以上烟雾病出血，90%以上的患者存在AChA的异常变化。当然，这名患者AchA上的动脉瘤，应该也是血流相关的动脉瘤。
至此，关于这个造影病人想复习的内容基本上结束了。有没有觉得“看造影”的工作有一点点像抽丝剥茧的“探案”历程？好久没写小文了，这篇写自于从帝都至武汉的火车上，要去参加第12届神经外科医师协会大会的师资培训。武汉是我医学学习开始的地方，帝都是我从事医生职业的地方，谨以此文献给武汉的赵洪洋老师与北京的凌锋老师，一位是神外的启蒙老师，带我认识人脑这个奇妙的魔幻世界；一位是言传身教的女老师，教会我的为人、为医生执业与道德准则。希望在武汉的大会圆满成功，问候在远方关心与陪伴我的你们。
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