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诊断
炎性假瘤(inflammatory pseudotumors，IPs)又称为炎性成肌纤维细胞瘤、浆细胞肉芽肿、纤维性黄色瘤、结节性淋巴组织增生，是一种非瘤性炎性病变，病理表现呈结缔组织增生伴炎性细胞浸润。其临床症状多样。多为慢性生长所致的占位效应及类似恶性的骨质破坏表现。炎性假瘤最常见于肺部，也可累及眼眶、脾脏、肝脏、肠系膜、皮肤、淋巴结、泌尿系统、中枢神经系统等。其中，中枢神经系统炎性假瘤较为罕见，自1980年West等报道了首例颅内炎性假瘤以来，全世界至今相关文献报道不到80例。本文就其临床诊断、治疗及预后做一综述。
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诊断
1.1 临床表现及体征 炎性假瘤是以纤维结缔组织增生伴大量慢性炎性细胞浸润的局灶性病变，临床表现复杂，根据其发生部位而有不同的临床表现。颅底炎性假瘤表现为患侧头面部疼痛、颅神经麻痹或脑脊液漏等。脑室炎性假瘤多呈脑积水表现，头痛、恶心、呕吐、视力下降筹。脑实质内炎性假瘤常根据部位出现颅内压增高表现及不同程度的神经系统功能障碍。累及脑膜的病变则根据其严重程度表现出一系列神经系统表现，轻者可无症状，重者可因压迫脑实质出现相应功能障碍。此外，在实验室检查方面还可出现血沉率增加和血清免疫球蛋白水平升高等特点。
1.2 病因 关于IPs的发病机制存在几种假说。炎性假瘤的炎性本质提示该病变是一种自身免疫反应的放大过程，部分炎性假瘤患者常伴有其他部位的自身性免疫紊乱。也有人认为炎性假瘤是损伤后出现的炎性修复过程。王晔等报道1例脑炎性假瘤患者，经手术切除后出现多灶性损害且预后差，认为多灶性病损主要由手术创伤所致。另有报道2例多灶性中枢神经系统炎性假瘤患者，其颅内多灶性原因考虑病变处血管纤维化所致的组织破坏或单核细胞移行引起的血行播散，另一种则可能是Virchow-Robin间隙(血管周围淋巴间隙)单核细胞浸润导致病灶数量增加。Greiner等发现1例患者为肺部和脑组织同时受累，支持了全身性炎性反应的病因假说。Gandhi等报道了4例颅内炎性假瘤患者出现红细胞沉降率增快和血清免疫球蛋白水平增加，也提示其为全身性炎症反应，然而其中2例患者在病变存在情况下免疫球蛋白水平回归正常范围内，不支持该假说。还有一种理论则考虑为感染后发病，在病变部位组织可分离出EB病毒DNA等。尽管如此，这种相关性仅在极少数病例中存在。
1.3 影像学表现 一般通过头部CT和MRI进行病情评估。CT检查多呈软组织占位改变，常为环形等密度或高密度，有明显增强效应，与病变纤维化程度相关；常见脂肪浸润、肌肉肿大、水肿和占位效应等；此外还可见骨骼受损，如腐蚀、重塑、硬化、增厚等。lPs的MRI影像较有特征性，多呈T1、T2相低信号，增强后均质性强化。
颅底炎性假瘤常为弥漫性的软组织病变，累及范围较广，边界不清，多伴有骨质破坏。侵犯颞下窝，累及翼内肌、翼外肌和咬肌的炎性假瘤在CT和MRI上表现为肌肉增粗，但肌肉的筋膜尚存，故可以看出肌肉的轮廓，这种改变往往提示是一种炎性损害，有助于炎性假瘤的诊断。Han等总结炎性假瘤的一般特征是T1相等信号或低信号，T2相低信号，予以对比剂后呈均质性增强。目前认为纤维化的病变中相对缺乏自由水和流动的质子导致T2相多为低信号。然而该特点可以帮助分辨其他颅底的原发性恶性肿瘤，如脊索瘤、软骨肉瘤、鼻咽癌的侵袭，这些病变多表现为T2高信号。
脑实质内炎性假瘤主要表现为颅内实质性占位，伴或不伴周围的脑组织水肿、脑实质侵犯等表现。头颅CT及MRI表现大多为较均匀的占位影像，边缘清楚，增强后均匀强化，少数病变显示密度不均匀，这可能与肿块内出血、肿块的纤维组织构成以及活动性感染有关。病变位于硬脑膜时可见硬脑膜增厚及增强后明显强化，有时与脑膜瘤很难鉴别。与脑室外病变比较，脑室内炎性假瘤在T1、T2相上表现出多样性。在MRI上，一般T1加权相可出现低信号至高信号区域，注射对比剂后一般呈均匀一致的增强表现。而有资料显示2例脑室内炎性假瘤出现不均质性强化，考虑为病变的钙化所致。在T2加权相上是低信号至高信号的一系列表现，考虑炎性假瘤尽管被包膜很好包裹，但还是有周围皮质的交错；另一种可能是周围区域的反应性神经胶质增生侵袭大脑皮质。有报道1例颅内病变采用正电子发射型计算机断层显像(positron emission computed-tomography，PET)检查，尽管采用的是一种不同的放射性示踪元素11C-L-甲硫氨酸，仍提示肿物具有增强的代谢活动。
1.4 病理特征 炎性假瘤是非瘤性占位病变，尽管其没有特异性病理表现，但是它多呈现纤维母细胞增生、硬化和浆细胞、淋巴细胞及嗜酸性细胞的浸润。炎性假瘤还可称为炎性成肌纤维母细胞瘤、浆细胞肉芽肿，提示其表现的复杂性及肿物组织学的多样性。大部分已报道病例为混合细胞型，当浆细胞为主要成分时，病变则可称为浆细胞肉芽肿。Gandhi等回顾了既往报道的脑室内炎性假瘤，提示大部分炎性假瘤的组织学特征为混合细胞型，仅有1例主要由浆细胞组成，故称为浆细胞肉芽肿。此外，淋巴样滤泡形成和沙粒体样钙化偶尔能被发现。这在另外1例颅内浆细胞肉芽肿中也有所报道。此外，囊性改变在脑实质炎性假瘤中有所报道，但脑室内炎性假瘤未见。免疫组化方面，包括中枢系统炎性假瘤在内的大部分炎性假瘤中平滑肌抗体(smooth muscle antibody，SMA)都有阳性表达，而在中枢系统炎性假瘤中变性淋巴瘤激酶(analytic lymphoma kinase，ALK)则极少表达，上皮膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)、CD21、C-kit则不表达。
1.5 鉴别诊断 由于中枢神经系统炎性假瘤较为少见，其临床表现及影像学特征无特异性，经常出现误诊，需依靠组织病理学检测明确最终诊断。在临床上，首先需避免与侵犯中枢神经系统的淋巴瘤、浆细胞瘤混淆。淋巴瘤可以通过流式细胞检测或者进行淋巴细胞分子标志物的免疫组织化学检测即可鉴别。颅内原发性或继发性恶性淋巴瘤是来源于中枢或外周淋巴系统的恶性肿瘤，多为继发，且多为B细胞非霍奇金淋巴瘤，免疫组化分析显示B或T淋巴细胞抗原呈单克隆表达，EMA( )，与炎性假瘤有明显差异。浆细胞瘤可以通过免疫组织学流式细胞检测确定浆细胞为多克隆或是单克隆，前者即为浆细胞肉芽肿，后者为浆细胞瘤。如果炎性假瘤起源于脑膜，则应与脑膜瘤鉴别，特别是富含淋巴细胞-浆细胞型脑膜瘤。然而单纯通过放射影像学表现很难区别，可通过病理学检测脑膜细胞的瘤性增殖及通过免疫组化染色EMA( )来与之相鉴别。
炎性假瘤还应该与其他炎性病变鉴别，如分歧杆菌和各种寄生虫病的感染性疾病。通常根据特殊染色及培养技术就能排除。神经类肉瘤病也可通过肉芽肿的坏死样改变及肉瘤样病的组织化学标志物检测鉴别。此外，发生在脉络丛的炎性假瘤需与脉络丛黄色肉芽肿区别，后者组织病理学检测可见泡沫组织细胞及胆固醇结晶。发生在下丘脑及垂体者，需与朗格汉细胞增多症或Tolosa-Hunt综合征(又称痛性眼肌麻痹综合征)鉴别，朗格汉细胞增多症常具有S100或者CD1a蛋白的表达，而炎性假瘤不存在。
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治疗及预后
根据发生部位不同，中枢神经系统炎性假瘤可分为5种类型：脑实质内型、脑膜型、脑实质-脑膜混合型、脑室内型和颅内外沟通型。根据肿瘤部位、局部侵犯程度和完全切除可能性不同，治疗方案也随之改变，目前主要为手术、激素及放射治疗。
2.1 脑实质部位病变 目前认为脑实质病变完全切除疗效较好，但有文献报道炎性成肌纤维母细胞瘤的病理检测可见ALK表达阳性，提示恶性转化可能。故术后需根据手术切除程度、组织学病理检测及患者病情决定是否追加放射治疗、激素治疗。如患者术后症状加重，可考虑予以激素缓解。
2.2 颅内外沟通/颅底病变 颅底炎性假瘤位于岩骨尖及颞骨者多见。头颈部炎性假瘤较常见的部位为眶部，该部位病变通常予以激素(泼尼松)1mg/kg/d，连续14d，逐渐减量，对眶部肿瘤的控制率可达78％。与之相反，颞骨和岩尖部炎性假瘤表现出更强侵袭性生长和骨质破坏。虽然眶部肿瘤对激素治疗反应较好，但是颞骨部位病变具有高度的骨破坏性及对内耳结构的进行性侵蚀，需进行手术切除。对不能切除者、累及面神经及未全切除的或复发患者应予以放射治疗。Williamson等分析了最近报道的9例颞骨炎性假瘤患者，5例发生在中耳，4例在乳突，其中3例累及到岩尖部，3例耳囊和迷路受累；在这些患者中，骨质破坏为共同特征，且侵袭到大脑被盖、耳蜗、内听道、听骨链和半规管；其中8例患者予以手术切除，1例患者由于病变从鼻咽部至岩尖部，累及范围广，予以激素结合放射治疗。由于本病病例资料较少，尚不能比较手术切除与放射治疗2种治疗手段的预后情况。但是Strasnick等认为大多数患者经完全切除后能拥有好的长期预后，激素和放射治疗可以用于症状的缓解，控制肿瘤或者用于手术不佳的患者。但国内学者认为，颅底重要血管、神经组织交错，结构复杂，手术风险太高，不推荐手术为首选治疗。
2.3 脑室部位病变 脑室内炎性假瘤通常导致梗阻性脑积水，引发一系列症状。对于脑室内炎性假瘤，完全切除是可能的，但是具有神经系统功能缺陷的风险。一般90％以上做到完全切除。Gandhi等报道的2例患者均能做到完全切除，但是由于手术入路原因，需以永久性视野缺损为代价。这些病变质地坚硬、钙化，累及到脉络丛，常导致很难将这些病变一片片剥除。为了更好地分辨脑室内炎性假瘤的收益风险率，需要更好地理解这些病变的组织学特征和手术效果。Gandhi等复习了既往10例脑室内炎性假瘤病例，发现只有1例复发，而且没有发现发生恶性转化的脑室内炎性假瘤，但平均随访时间只有14个月，最长时间也只有3年。由于可利用资料的缺乏，只能从脑实质和轴外病变进行推理来确定合适的治疗方案。尽管如此，这些资料在脑室内炎性假瘤中的可用性还不清楚。脑室外炎性假瘤的主要细胞类型多数为浆细胞，然而脑室内病变则为浆钿胞、淋巴细胞和两者混合型的均衡分布。这些组织学差异在病情进展中的重要性尚不清楚，需要有更多的病例分析及长期随访才能更好地制定这些病变的治疗策略。由于目前资料有限，任何患者都需要保证长期的临床观察。仅行组织活检或部分切除患者可尝试用放射治疗，高剂量激素或观察控制病情。多数不完全切除术后患者能通过高剂量激素改善症状，然而其他病例报道提示尽管高剂量激素应用病情仍复发，而接受放射治疗后病情稳定。围手术期放射治疗与激素使用的疗效以及复发和病情进展的诱因还有待进一步长期资料的分析。
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复发及恶变
炎性假瘤可累及身体的任何部位，通常表现为一个良性的临床过程。Hausler等在随访的38例中枢神经系统炎性假瘤患者中，发现约66％的患者接受全切；在这24例患者中，3例出现局部或远处转移；与之相比，14例患者接受不完全切除或组织活检，复发率为14％；不考虑手术切除程度，两者病情进展率是相似的；不完全切除的病情进展平均时间为4.5个月，而全切患者的病情复发时间平均为33个月；Kaplan-Meier生存分析发现仅女性患者和不完全切除患者与高度复发率具有相关性。一般来说炎性假瘤是非瘤性病变，不具有恶性转化可能。但临床发现中枢神经系统炎性假瘤具有瘤变潜能，且可能与ALK蛋白表达相关，ALK蛋白过量表达是间变性大细胞淋巴瘤的一种典型特征。Hausler等报道的病例中表达ALK蛋白者大部分为炎性肌纤维细胞瘤(IMT)类型，具有瘤变潜能。这提示一些IMT中，ALK的激活可能是其瘤变的起源。
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总结
中枢神经系统炎性假瘤病例资料较少，临床表现及影像学特征不典型，其诊断主要根据组织病理明确。目前累及至颅底的眶部炎性假瘤已经被很好地诊断，且认为是不同本质的，并不需要完全切除。相反，关于颅内病变的性质还存在很多争议，如其是否是一个同源性个体?肿物是否是瘤性的?如果是瘤性的，恶性程度如何?目前暂无特殊的治疗原则，这需要多中心联合进行病例资料的临床观察和疗效分析，但是由于其预后的多变性，完整切除和密切随访应该是最基本的处理措施。
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