·黄帝内经365·
·第三章 内藏外象·
·第三节 藏象构成体系·
九、脏腑表里相合（105）
（一）脏腑的表里关系。
脏腑表里相合关系是《内经》五脏系统生理功能的重要内容，这一理论以阴阳关系原则为大前提，脏属阴为里，腑属阳为表；脏主蓄藏，腑主疏泻。具体到哪一脏与哪一腑相合，则既有脏腑经脉上的络属，更有生理病理上的广泛联系。
脏腑表里相合是《内经》医学理论的奇葩，初看令人匪夷所思。如《难经·三十五难》就提出疑问，肝与胆、脾与胃、肾与膀胱是邻近脏腑，表里相合可以理解，但心与小肠、肺与大肠相去甚远，为什么也能表里相合呢？
肺合大肠，大肠者，传道之腑。心合小肠，小肠者，受盛之腑。肝合胆，
胆者，中精之腑。脾合胃，胃者，五谷之腑。肾合膀胱，膀胱者，津液之腑
也。少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属
膀胱，是孤之腑也。是六腑之所与合者。
（《灵枢·本输第二》5/7）
我们先从字面上解释一下这段经文。
肺与大肠表里相合，大肠受盛从小肠注入的食物残渣，变成糟粕排出体外，故曰传道之腑。
心与小肠表里相合，小肠接盛经胃腐熟后下行之食糜，故曰受盛之腑。
肝与胆表里相合，胆为中正之官，胆汁清净，与其他五腑所藏物的混浊不同，故曰中精之腑。
脾与胃相表里，胃受纳饮食五谷，故为五谷之腑。
肾与膀胱相表里，膀胱贮盛津液，故曰津液之腑；膀胱与肾同属水。“少阳属肾”：少阳指三焦，三焦在经脉为少阳，三焦之脉上行散于胸中，而肾脉亦上连于肺；三焦经的下腧穴委阳属于膀胱，而膀胱与肾相表里，所以三焦亦属肾。三焦为中渎之腑，膀胱为津液之腑，则肾可统领三焦、膀胱两个水腑，故曰“将两脏”。将，统帅；脏，此指三焦膀胱两腑，脏、腑通义。
“三焦者，中渎之腑”：中，体腔之中；渎，川渎，水道。三焦是体内水液的通道，自上而下，入于口，出于便。按经络循行，入络膀胱。三焦为一腔之大腑，包罗五脏六腑，五脏无有与之相匹配者，故又为“孤腑”。
（二）六腑的生理功能。
六腑的“腑”，最初写作“府”，月字旁是后来加上去的，作为人体专用。府即库，古时府库常连用，但亦有区别，府用来贮藏文书和财物，库则用于贮藏兵器。那么人体六腑究竟藏些什么呢？
老子说：“埏埴以为器，当其无，有器之用；凿户牖以为室，当其无，有室之用。”（《道德经·第十二章》）埏是揉合，埴为陶土，埏埴以为器就是制作陶器。户牖就是门窗，凿户牖以为室就是建造房屋。这句话的意思是，陶器也好，房屋也罢，只有中间是空的（当其无），才有使用的价值。老子意在说明他的“道在有无之间”的哲学观点，而《内经》的六腑之道，也在这个“有无之间”。所以《素问·五脏别论》云：“六府者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚，食下，则肠实而胃虚。”
六腑即胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦。六腑共同的生理功能是将饮食物腐熟消化，并将糟粕传导出体外。饮食物自口腔进入人体，又排出体外，要经过七道关口，《难经·四十四难》称为“七冲门”：“唇为飞（扉）门，齿为户门，会厌为吸门，胃为贲门，太仓（胃体）下口为幽门，大肠小肠会为阑门，下极（肛口）为魄门，故曰七冲门也。”所以六腑实而不能满，以降为顺，以通为用。
这里我们简单复习一下消化道的解剖。口腔后面是咽喉部（会厌），咽通食管，食管下端与胃上口相接为贲门，胃下口与十二指肠相接为幽门。胃又称胃脘，分上中下三脘，上脘包括贲门，中脘即胃体，下脘包括幽门。胆囊和胰腺在十二指肠膨出的壶腹部有一个入口，胆汁和胰液经此进入小肠，协助消化。小肠自上而下依次为十二指肠、空肠、回肠，统称小肠，人体小肠全长约5-7米。小肠与大肠相接处称阑门，阑有“攔”的意思。大肠自上（前）而下（后）分盲肠、结肠、广肠（直肠）和肛管，统称大肠，长约1.5米。阑门就在回盲部，其下方有阑尾开口。肛管外侧端即为肛门，《内经》称魄门（肺藏魄，肺与大肠相表里，故名。一说魄同粕）。
饮食物（水谷）进入口腔，经过牙齿的初步研磨并与唾液拌和，经由咽与食管进入胃内，在胃体运动和胃液腐熟的共同作用下成为食糜，通过幽门下行进入十二指肠，正常情况下胆汁与胰液也进入十二指肠参与食物消化。食物在小肠管内的通行是一个较缓慢的过程，主要由肠壁的向下蠕动完成（《内经》属于胃气降浊的作用）。在这个过程中，肠壁通过运动吸收食物中几乎全部营养物质和绝大部分水分，进入血液和淋巴系统，布散到全身（《内经》将其中一部分功能归属于脾气升清的范畴）。行进至大肠的部分已是食物残渣（糟粕），在大肠通行时，大肠壁继续吸收剩余的水分，进入直肠时已变为成形的粪便，最后排出体外。
六腑的共同生理特征是“以降为顺，以通为用”。《难经·三十五难》以小肠为赤肠，大肠为白肠，胆为青肠，胃为黄肠，膀胱为黑肠。肠者畅也，因而六腑贵在通畅。
1、胆。
胆是人体中一个很特别的器官，居六腑之首，又是奇恒之腑之一，是腑又不是腑。胆呈囊状，内藏清净之液，就是胆汁。胆囊只有一个口，而胃、大肠、小肠、膀胱均有前后两个开口，这一特殊的结构决定了胆既有蓄藏之德，又有疏泄之能。胆汁泄入小肠，有协助饮食物消化吸收的作用。
胆与肝相表里，五行属木，为阴中之少阳。胆汁由肝之精气所化生，呈黄绿色，又因少阳相火的煎熬而变为苦味，所以胆汁与一般的体液有根本性的区别，谓之“精汁”；胆居于半表半里而得中，故称“中精之腑”。胆汁的排泄，由肝的疏泄功能进行控制和调节，胆汁排泄是否正常，直接影响脾胃的运化功能，如果肝失疏泄，可使胆汁排泄不畅或胆汁上逆。
2、胃。
胃有上中下三脘，上与食道相接于贲门，下与小肠相接于幽门，因为饮食水谷都先入胃，故又有“太仓”、“水谷之海”之称。
（1）受纳、腐熟水谷。受纳就是接受和容纳饮食水谷。胃受纳水谷要掌握适度原则，过饥、过饱或暴饮暴食都将损伤胃气。腐熟就是在胃体运动和胃液的共同作用下，将受纳的饮食水谷转变成食糜，以利于饮食物的消化吸收。
（2）胃主通降。通，既有通畅的意思，也含有统括之义，即统指整个消化道而言；降即降下、降浊。就整个消化道而言，胃如同一个泵站，饮食物经口、咽、食道进入胃，在胃内停留较长时间，经腐熟后下注小肠、大肠，再排出体外，整个过程都是胃的通降功能在发挥作用。降浊的“浊”，在此指食物的形态，其中包含的营养物质则是“清”。饮食水谷经过口腔咀嚼搅拌，已经变成“浊物”，这是一浊；到胃部腐熟成为食糜，这是二浊；进入小肠，绝大部分营养和水分被吸收，在小肠末端已成残渣，这是三浊；经过大肠排出体外的就是“四浊”了。
胃与脾相表里，五行属土。脾主升，胃主降，一升一降，相辅相成，互根互用。胃的降浊与脾的升清是同时进行的，浊不降则无所谓升清，清不升也无所谓降浊，正是因为有了脾胃一轮接一轮的降浊升清，才能使水谷精微物质源源不断提供给全身各组织器官，维持人的生命运动，所以脾胃被誉为“后天之本”。同时，脾胃之气的升降运动带动了全身气机的升降出入，成为人体气机的枢纽。
3、小肠。
（1）受盛。受，接受；盛，容纳。小肠位于腹中，上与胃之下口相接于幽门，下与大肠相接于阑门（回盲部）。小肠全长5-7米，在腹中迂回曲折，饮食物在小肠内通过是一个缓慢的过程，这为小肠发挥化物功能提供了充裕的时间。
（2）泌别清浊。又叫“化物”。小肠与心相表里，五行属火，通于夏气，心为火脏，小肠为火腑。五行之中唯火能化物，如木得火成灰土，土得火成砖石，金得火生水，水得火化气生木。所以小肠化物的功能是由小肠的五行属性决定的。泌别清浊是小肠化物的具体形式，在小肠的作用下，经胃腐熟的水谷分成清浊两部分，清指水谷精微物质，包括了大部分人体必需的水液（故又有“小肠主液”之说），这些精微物质被小肠“化物”吸收后，通过脾的升清作用转输到全身各部，代谢过后的水液下输至膀胱，最后经膀胱气化成为尿液；浊指饮食物的糟粕废料，通过阑门下输大肠。
我们或者可以这样理解，小肠泌别清浊的功能，实际是脾胃升清降浊功能的扩展和延伸。
4、大肠。
大肠的主要生理功能是传化糟粕。大肠上口与小肠相接于阑门，下口紧接肛门（魄门），大肠接受经过小肠泌别清浊后下输的饮食物残渣和废料，在传输过程中再吸收剩余的水分，形成粪便从肛门排出。
大肠与肺相表里，五行属金，通于秋气。大肠传化糟粕的作用，一方面依赖于肺气的肃降功能，另一方面与胃气的降浊功能互为因果。胃失通降，在则大肠难以传化，而大肠传导失利，则胃气不降，浊气留上。此外，肾为胃之关，司二便之开合，故大肠传导亦与肾的气化作用有关。如肾阴不足，则肠枯便秘；肾气不固，则久泄滑脱等。
5、膀胱。
膀胱与肾相表里，五行属水。按现代医学解剖，膀胱承接由肾小管反复滤过的液体，差不多就是体内的一个尿壶，但在《内经》中，膀胱可是牛得很。按脏腑经络理论，膀胱赫然位居太阳之经，太阳者，巨阳也，《素问·热论》云：“巨阳者，诸阳之属也，故为诸阳主气也。”说明全身阳气统属于膀胱之经。
膀胱所储存的津液必须经过“气化”才能排出体外。六腑者天气主之，膀胱之气象天而属阳，阳腑而藏津液，其寓阴阳于一炉，只有这样，津液才能被气化。另外，太阳经气又主一身之表，与人体毫毛腠理相应，皮毛腠理的疏密开合与膀胱太阳经气密切相关，所以《内经》中的膀胱，不仅储存津液，更关乎水液的气化。
6、三焦。
三焦是上焦、中焦、下焦的统称，为一腔之大腑，囊括了人体的胸腹腔，五脏无有能与之匹配者，故称“孤府”。三焦是腔内水液运行的道路，所以称为“中渎之腑”，同时，三焦又是全身之气上下出入的通道，上面谈到的膀胱气化只是三焦气化的一个部分。后世医家对三焦的认识分歧颇多，后面我们还将专门讨论。
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