甲状腺滤泡癌与滤泡性腺瘤的鉴别

1、滤泡癌与滤泡性腺瘤的鉴别标准

滤泡性肿瘤缺乏乳头状癌的特征性结构，区分癌与腺瘤的唯一标准是滤泡癌具有血管和（或）包膜侵犯，这意味着可靠区分两者需要在肿瘤与甲状腺交界处仔细检查。尽管出现以下特征很可能是滤泡癌，如果经仔细的组织学取材未发现浸润证据，仍要将它们称为滤泡性腺瘤：

·厚的纤维性包膜

·细胞密集，具有实性、梁状或微滤泡生长方式

·弥漫的核异型性

·核分裂象易见

由于微小浸润性滤泡癌预后极好，浸润标准必须严格把握以避免过诊断。

(1)血管浸润：受累血管必须位于纤性包膜或包膜外，血管内肿瘤细胞团表面需被覆内皮细胞。只有当肿瘤细胞团粘附于血管壁伴血栓形成时，可以不要求肿瘤细胞岛被覆内皮细胞。对于轻微突向包膜薄壁血管内的滤泡团，如果深切和进一步取材都没有明确的血管浸润，可不予考虑。肿瘤岛周围的收缩假象也与血管浸润相似，但裂隙没有内皮细胞被覆。有时，在包膜血管内可见与血管轮廓不一致、边界凹凸不平且无内皮细胞被覆的不规则肿瘤细胞团，是由标本切割过程中的人工移位造成的，不应认为是血管浸润。

与血管浸润类似的罕见情况是包膜血管的内皮细胞增生。仔细观察会发现血管内息肉状病变由肥胖的梭形内皮细胞和周细胞组成，与肿瘤性滤泡上皮细胞截然不同。

(2)包膜浸润：必须完全穿透纤维包膜；即瘤巢必须超过包膜的外轮廓假想线。评估包膜浸润时遇到的问题由图来解释。经广泛取材仔细评估后，仍缺乏完全包膜侵犯的肿瘤不应诊断为癌，尽管一些作者认为不完全包膜侵犯足以诊断滤泡癌。一个主要鉴别诊断是由细针穿刺引起的包膜破裂。

血管浸润和包膜浸润实际上密切相关。显示血管浸润的肿瘤常出现包膜浸润。瘤巢常侵入或穿透包膜并直接延伸进入血管。

(3)免疫组化在滤泡性肿瘤诊断中的作用

除非肿瘤具有特殊的形态特征，如明显的纤维血管间隔、印戒细胞、透明细胞或玻璃样变梁状结构，通常不需要做免疫组化。肿瘤的滤泡本质可通过甲状腺球蛋白或TTF-1阳性加以证实。Hurthle细胞肿瘤也通常着染S-1OO蛋白。已对多种抗体在鉴别滤泡癌和滤泡性腺瘤的潜在价值方面进行研究，但到目前为止仍没有可靠的指标。

判断滤泡性肿瘤有无血管浸润的示意图。

(A)肿瘤突入完全位于肿瘤内的血管不构成血管浸润。

(B)肿瘤栓子位于包膜血管腔内，且被覆内皮细胞，符合血管浸润的标准。

(C)有时，肿瘤侵犯纤维性包膜，并突入包膜血管腔内。其表面被覆血管内皮，符合血管浸润的标准。

(D)尽管血管内肿瘤岛不被覆内皮细胞，但伴有纤维蛋白血栓，也符合血管浸润。

(E)肿瘤包膜外血管内出现被覆内皮细胞的肿瘤岛为血管浸润。(F)肿瘤被人为带入血管腔，表现为血管腔内不规则肿瘤碎片，无内皮细胞被覆，不伴有纤维蛋白血栓。

(5)甲状腺透明细胞性肿瘤的鉴别诊断

透明细胞改变可发生于许多甲状腺肿瘤（滤泡性肿瘤、乳头状癌、髓样癌、甲状腺内甲状旁腺肿瘤、转移性肾细胞癌）以及正常或增生的甲状腺。其产生机制包括线粒体的气球样变、脂质堆积（富脂腺瘤）、糖原堆积或细胞内甲状腺球蛋白沉积。

(三)甲状腺髓样癌的免疫组化诊断

◆95%的甲状腺髓样癌降钙素呈阳性表达，也可表达其他肽类。

◆CEA表达于大多数甲状腺髓样癌，其他甲状腺癌不表达。

◆一般性神经内分泌癌标记物均呈阳性，如NSE、Syn、嗜铬素A、嗜铬素B和分泌素Ⅱ。

◆TTF-1呈阳性表达，TGB呈阴性。

◆部分表达低分子量CK。

◆Ki-67指数通常是低的。

(三)甲状旁腺

甲状旁腺是参与钙磷代谢的内分泌器官，其行使功能的成分是主细胞(chief cells)。主细胞合成甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)和甲状旁腺激素相关蛋白(PTHrP)，同时也合成CgA[19]。免疫组化方法显示上述几种抗体阳性定位于主细胞胞浆中。此外，主细胞还表达角蛋白8、18和19。

与其他内分泌肿瘤一样，尚无可以作为甲状旁腺良恶性肿瘤鉴别诊断的抗体，诸如P53、Bcl-2、cyclinD1以及Rb对良恶性肿瘤诊断的意义有不少报告，但结果并不一致。只有Ki-67对于甲状旁腺良恶性肿瘤鉴别诊断有一定帮助。Lloyd认为如果Ki-67指数高于5%应对患者密切随访，因肿瘤恶性行为和复发的危险性增加 。