实际工作中所有吞咽障碍或上消化道需要休息同时需要肠内营养的患者都需要营养管的置入。比如昏迷、意识障碍、术后胃瘫、食管及胃的瘘等等，一般多是消化内科、脑外科、肿瘤外科及普通外科等科室为改善患者营养状态及休息瘘口之用。这虽然不是我们工作的重点，但是梳理下经验对于工作总是有好处的。
今天所说的十二指肠营养管总体属于鼻饲管范畴，对于肠道内营养置入的管路除了（鼻）十二指肠空肠管之外，还有鼻胃管（胃管）空肠管和PEG（或外科造瘘管）。胃管和造瘘管的内容不用多说，对于我们内镜操作人常用的操作就是十二指肠空肠营养管置入，所以今天就十二指肠管进行学习总结。（PEG的相关内容前面有文章介绍，具体内容可以查询。）
肠内外营养的输注途径示意图
十二指肠空肠营养管有直头型和螺旋形2种，均能通过内镜钳道（普通内镜2.8mm钳道），其中螺旋形鼻肠管比较常用。直头型营养管方便放置，只要有普通内镜可以到达十二指肠降部就可以放置；不过内镜置换后首先需要营养管尾端经口导到鼻腔，而且前端没有固定容易发生移位或者脱落。而螺旋形头端的营养管不易移位，如果有经鼻胃镜可以很方便的放置。现在比较常用的就是螺旋形鼻空肠管。
普通型空肠管（直型）和螺旋形鼻空肠管
十二指肠空肠管的置入方式有：床旁盲放、内镜放置、放射放置和术中放置几种。其中床旁盲放和放射放置，因内镜置入技术的发展已经很少应用了。外科手术术中置管的内容不再赘述。目前营养管置入的主要方式还是为内镜置管。
早些年没有经鼻胃镜我们也是放螺旋形鼻肠管的，将鼻肠管鼻腔送进后经口导出，再用内镜活检钳或圈套器抓住鼻肠管头端将营养管送入十二指肠。不过这种操作比较繁琐，而且容易在放置好退镜时把营养管带出导致置入失败。
后来，外出参观学习时发现，普通内镜也可以完成直头营养管的置入。应用普通内镜抵达十二指肠降部后直接将营养管经钳道送入降部，然后保持营养管位置不动，退镜完成内镜置换后将口腔尾端的营养管经鼻腔导出（同ERCP导鼻胆引流管）。留取合适长度剪断后盖盖帽。
现在，的方式主要为应用经鼻胃镜放置螺旋形鼻肠管。经鼻胃镜抵达降部后将导丝直接置入降部甚至水平部及以远，保持导丝不动退镜，经鼻直接沿导丝置入空肠管。一般营养管置入60-70cm即可抵达降部，为了能够蠕动过屈氏韧带并抵达空肠，需要尽可能将120cm都放置进去。
我们所使用的螺旋形鼻空肠管
内镜尽可能抵达降部以远，内镜下导丝的放置也应尽可能多送一点距离。这样可以保证导丝尽量不会脱出来。剩下的就是导丝固定的问题了。导丝固定主要是退镜固定和进管固定两方面。退镜的过程应用右手扶镜并进导丝，左手负责退镜，这样边退镜边进导丝才可以做到协调一致。在送进营养管时也应该保持导丝位置固定，甚至拉直的导丝重力低垂的力量可能会导致导丝向外滑脱。这时应该拉住尾端放置导丝跟进同时应该扶住钟点放置重力向外滑脱。
我们操作过程中常见的意外情况就是，退镜时导丝滑脱、扶导丝时固定不慎导致导丝跟进或者滑脱，导致营养管置入失败。还有就是毕II式术后患者的营养管置入辨认输出袢的难度增大，带有布朗吻合时尤其难以判断，可以在放射线监视下置入操作。还有就是ICU昏迷气管插管胃管留置的病人需要放营养管，这时因为患者昏迷，其他人工作比较忙，我们就有时在仰卧位+不拔胃管的情况下内镜下置入营养管。虽多数都能成功，但毕竟不是正常操作流程。为了安全起见还是要左侧卧位+拔出引流管在放管了。
我们床旁营养置入仰卧位+没拔胃管==营养管和胃管打结
放完管以后主要就是打营养液了。营养管打入的内容最好为专业的营养液制剂，温度以35-45℃为宜，并用温水或者碳酸氢钠冲洗。一般单次注液<200ml时间间隔>2小时。容易出现的问题就是堵管了，一般长期留置营养管的缓和可能需要6个月左右更换一次营养管。
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