医源性消化道穿孔的内镜下处理方法

穿孔的处理是内镜医生面临的重要问题。

作者 | 陈达凡 宛新建

来源 | 微信公众号“华亭论镜”

随着消化内镜诊疗技术的广泛应用，由内镜操作引发的医源性消化道穿孔在临床上日益常见。对该类穿孔的处理是内镜医生面临的重要问题，近年来国内外出现了不少新的处理方法，相关技术亦可应用于消化道瘘管的治疗，下文简述一下此类技术的现状及进展。

一、影响医源性消化道穿孔闭合效果的相关因素

医源性消化道穿孔闭合的影响因素包括：（1）穿孔部位：上消化道穿孔后继发感染几率较小，其闭合效果优于下消化道；发生于十二指肠、乙状结肠的穿孔，常由于局部的解剖特点，内镜下难于充分显示穿孔部位，导致闭合操作困难；（2）穿孔大小：较大的穿孔容易继发感染，且闭合后局部张力较大，从而影响闭合效果；（3）穿孔时间：内镜诊疗过程中发生的穿孔，局部水肿和炎症反应较轻，行内镜下闭合效果较好，而在诊疗结束后发生的迟发性穿孔则闭合效果较差；（4）其它因素：消化道准备情况、患者一般情况等对穿孔的闭合效果也有重要影响。

二、医源性消化道穿孔内镜下处理方法及其在消化道瘘管治疗中的应用        

（一）金属夹

金属夹闭合术是应用最为广泛的消化道穿孔闭合技术。目前临床上应用最多的是经内镜钳道金属夹，常用的有：Olympus金属夹、Boston金属夹、南京微创和谐夹等。具体操作时，应自穿孔处一侧逐渐往中央应用金属夹闭合，夹子两脚应紧贴穿孔部位两侧粘膜，与病灶区成60-90度角，放置成功后夹子应直立于粘膜上。金属夹的应用特点有：1、操作简单、方便；2、闭合力较弱，一般仅能闭合粘膜层而非全层消化道管壁，对于较大的穿孔，常发生夹闭不全、夹子脱落等情况；3、在一些病灶难于充分显示的部位，如十二指肠球降交接处的穿孔，操作困难甚至失败，必要时利用透明帽的保护作用有助于完成操作。为提高缝合效率，Ethicon Endo-surgery公司研发了多夹释放装置，可一次性释放多个金属夹作用于目标组织，其具体临床效果有待进一步验证。

Ovesco Endoscopy AG公司于2008 年推出内镜外金属夹(OTSC)系统，国内部分内镜中心已有应用。操作流程是：将OTSC 安装于内镜前端，利用配套抓持钳抓取病灶旁组织，结合负压吸引将病灶及其周围组织置入内镜前端的套帽内，再用配套旋转扳机系统释放OTSC，OTSC 脱离套帽后迅速将组织咬合在一起，起到闭合穿孔的作用（参见图1）。此装置可有效闭合直径3 cm以内的穿孔，缝合力较一般金属夹明显增大，并可闭合消化道管壁全层，减少局部渗漏风险。但该装置也存在一些缺点：需退出内镜安装OTSC系统，夹子脱落时间不确定，价格较昂贵。

图1  A：OTSC安装于内镜前端；B-F：OTSC操作示意图，B-D：利用配套抓持钳抓取病灶旁组织，E：将病变及其周围组织置入内镜前端套帽内，F：OTSC释放后将组织咬合在一起，起到闭合穿孔的作用

（二）金属夹联合尼龙圈

对于较大的穿孔或瘘管，单独使用经内镜钳道金属夹常不能获得满意闭合，此时可采用金属夹联合尼龙圈治疗方法。将合适规格的尼龙圈放于穿孔处后，后续有两种操作方案，方案1：使用两个金属夹将尼龙圈的对称两点固定于穿孔两侧正常粘膜，收拢尼龙圈，使两侧粘膜靠拢，再应用金属夹封闭创面，此过程可应用多个尼龙圈套重复进行，直至完全闭合穿孔；方案2：以多个金属夹等间距的将尼龙圈固定于穿孔周围正常粘膜，收紧尼龙圈，使周围粘膜聚拢从而覆盖穿孔，该方法常被称为“荷包缝合”，固定过程一般推荐应用4-6个金属夹为宜，过多金属夹可能影响收缩后的闭合效果（参见图2）。我科近两年应用“荷包缝合”治疗消化道内镜诊疗过程中并发的穿孔52例，上消化道穿孔的治疗成功率约97%，下消化道穿孔的治疗成功率约72%。

图2  A：胃底间质瘤ESD术中发生穿孔，B及C：应用荷包缝合封闭穿孔，D：食管癌术后发生吻合口瘘，E及F：应用荷包缝合封闭瘘口

（三）覆膜支架

主要应用于食管穿孔或食管瘘。食管内操作空间有限，当金属夹难以封闭穿孔或瘘管时，可采用覆膜金属支架对穿孔或瘘管部位进行封堵，待局部愈合后再予取出（参见图3）。必要时可联合金属夹固定支架，防止其移位。对于食管上段的穿孔，应避免支架对气管的压迫。我科近年应用覆膜金属支架治疗食管瘘11例，其中9例成功封堵住瘘口，取得良好临床疗效。

图3  A：食管癌并发食管支气管瘘，B：局部应用金属夹定位，C及D：在X线引导下置放支架封堵瘘口

（四）专用缝合器械

目前在售的可用于缝合穿孔及瘘管的内镜缝合器有Apollo Endosurgery 公司的OverStitch，它模仿外科缝合技术，先用一锚定装置抓取组织，然后以带缝线的弯针从一侧穿透组织，再在对侧捕获缝线，经反复操作，可完成组织的间断或连续缝合，最后应用特殊装置固定缝线，无需打结，即可完成穿孔闭合过程。与金属夹相比，其可提供更为有效、可靠的缝合效果，但操作过程繁琐，灵活性欠佳，价格昂贵，目前临床上未广泛应用。最近，Osamu Goto等在Endoscopy杂志报道了一种新型缝合装置，其将带有缝线的弯针及特殊可持针装置通过内镜钳道伸入体内，通过持针装置在体外控制弯针进行消化道创面缝合，过程近似于外科手术缝合，在动物及人体内研究均取得良好结果。此外，尚有多种专用缝合器械处于动物或人体研究阶段。

（五）其它方法

对于可能的隐匿性穿孔，可使用内镜直视下局部喷涂组织胶、生物蛋白胶等医用粘合剂实施创面覆盖。如内镜下难于完全闭合的穿孔，配合使用可降解生物材料覆盖创面，可减少胃肠液渗漏及其对创面的侵蚀，促进创面愈合。另有学者应用网膜来封闭穿孔，他们通过穿孔处将网膜拉入消化道内，以金属夹将网膜固定于穿孔周围粘膜，取得良好疗效。

上述手段各有优缺点，内镜医师应根据患者实际情况，合理选择治疗方案。随着技术的进步，相信会有更多简便、有效的治疗手段出现，比如：能穿透并缝合消化道管壁全层的金属夹，集成有缝合装置的一体化内镜，内镜“机器人”等。

作者介绍

宛新建  医学博士、主任医师、教授、博士生导师、消化科副主任（南部）、临床实训中心主任。毕业于第二军医大学，获医学博士学位。中华消化内镜学会青年委员，全国ERCP学组委员，上海医学会食管及胃静脉曲张治疗委员会委员兼秘书，上海市内镜质控专家委员会委员，上海交通大学胰腺癌诊治中心副主任，《中华消化内镜杂志》通讯编委。曾赴日本九州大学病院、美国Emory大学医院及西北大学附属医院进修消化内镜技术。长期从事消化系疾病的介入诊疗工作，在胃肠道肿瘤内镜下早期诊治、胰胆系疾病的内镜下介入诊疗等方面具有较深的造诣。年均完成各种内镜下介入手术600余例，主要包括内镜下胃肠粘膜及粘膜下病变的剥离切除术（EMR、ESD、ESE等）、内镜下逆行胰胆管手术（ERCP）、良恶性消化道狭窄的扩张及支架术、内镜下食管下括约肌切开术（POEM）等等。近年来开展多项内镜下诊疗新技术，均填补医院空白，部分达国内领先水平。曾承担多项国家及省部级科研课题，已发表科研论著50余篇，主编及参编专著近10部，获取6项授权专利，获得教育部科技进步二等奖1项。

陈达凡 医学博士，主治医师。毕业于上海交通大学，目前在上海交通大学附属第一人民医院消化科工作。熟练掌握常规消化内镜的诊断及治疗，专注于小肠镜、胶囊内镜及超声内镜的工作。获得国家自然科学基金资助，发表SCI论文数篇。临床及研究方向：消化道早癌及炎症性肠病诊治。