作者：郑晓东，李 珊，刘日晶，缪 绯，刘映峰
单位：南方医科大学附属珠江医院心血管内科
目的
探讨急性心肌梗死患者侧支循环形成的相关因素，以期为临床提供科学依据及治疗指导。
方法
选取南方医科大学附属珠江医院2015年1月至 2017年9月156例急性心肌梗死患者为研究对象，所有患者均行经皮冠状动脉介入治疗，按Rentrop分级分为侧支循环良好组（n=53）和侧支循环不良组（n=103），比较两组患者的临床资料及冠状动脉病变特点等与侧支循环形成的相关性。
结果
两组年龄、性别、心肌梗死类型、原发性高血压史、吸烟史、糖尿病史、肾功能不全史、低密度脂蛋白水平、糖化血红蛋白等均差异无统计学意义（P＞0.05）。侧支循环良好组的心率稍低于侧支循环不良组，而舒张压稍高于侧支循环不良组，结果有统计学差异。右冠状动脉、完全闭塞、近段病变、弥漫性病变及血管病变数对良好侧支循环形成有统计学意义。多因素回归分析提示，心率、一定的舒张压水平及梗死后心肌缺血可能是心肌梗死后冠状动脉侧支循环形成的独立危险因素。
结论
梗死后心肌缺血控制心率可能有利于心肌梗死后冠状动脉侧支循环形成，为提前干预心肌梗死高危患者提供理论依据。
急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）是由于冠状动脉斑块裂隙、糜烂或破裂，引起血小板粘附、活化和聚集，促使血栓形成导致冠状动脉血流急剧中断或减少，最终引起相应的心肌细胞出现损伤甚至坏死，其发病突然，病情变化迅速，病死率较高，已经成为人类目前主要的死亡原因[1-2]。心肌梗死的面积是影响AMI患者预后的关键因素，而AMI早期形成侧支循环能减少心肌梗死面积，明显改善预后[3]。目前AMI侧支循环形成的相关因素尚无定论，本研究旨在探讨AMI患者侧支循环形成的相关因素，以期为早期干预高危AMI患者及评估患者预后提供临床理论依据。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取2015年1月至2017年9月期间在南方医科大学附属珠江医院心内科住院、病历资料完整、诊断明确的AMI患者，所有患者均行冠状动脉介入治疗，根据Rentrop分级[4]，Rentrop2～3级分为侧支循环良好组，Rentrop0～1级为侧支循环不良组。其中侧支循环良好组男性42例，女性11例，年龄（60.51±12.67）岁，侧支循环不良组男性84例，女性19例，年龄（62.03±12.63），两组性别、年龄差异均无统计学意义，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准通过。纳入标准：（1）符合AMI诊断标准[5]；（2）所有病例在本次住院期间均在术前进行静脉采血，无漏掉的重要检验项目，均接受急诊或择期冠状动脉介入诊疗。排除标准：（1）左主干病变或曾行冠状动脉旁路移植术治疗的患者；（2）既往诊断陈旧性心肌梗死患者；（3）曾接受经皮冠状动脉介入治疗或曾行静脉溶栓治疗；（4）瓣膜性心脏病、心肌病的患者；（5）先天性冠状动脉畸形或冠状动脉心肌桥的患者；（6）脑血管意外或外周血管疾病的患者；（7）慢性阻塞性肺疾病的患者；（8）合并消化道出血、甲亢、严重贫血等疾病。
1.2 治疗方法
收集两组患者相关临床及实验室检验资料，包括年龄、性别、心肌梗死类型、是否存在梗死前心绞痛及梗死后心肌缺血、吸烟史、原发性高血压（高血压）、糖尿病、血脂异常、肾功能不全，冠状动脉造影结果，入院血压、心率等。所有患者选择性冠状动脉造影均按照Judkins法进行。由两位经验丰富的副主任医师以上职称的心血管介入医师完成阅片，确定有无侧支循环形成、冠状动脉狭窄程度及病变血管数量。侧支循环分级按Ｒentrop法分为四级: 0～3级，0级和1级判断为侧支循环不良；2级和3级为判断为侧支循环良好。
1.3 统计学方法
全部数据应用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。正态分布的计量资料以（均数±标准差)表示，两组间的计量资料比较采用独立样本t验。多因素分析采用的是Logistic回归分析。以侧支循环形成是否良好为因变量，对单因素分析中发现可能影响侧支循环形成良好的因素为自变量，进行Logistic回归分析。以P<0.05表示差异存在统计学意义。
2 结 果
2.1 两组临床资料的比较
两组年龄、性别、心肌梗死类型、吸烟史、高血压病、糖尿病、血脂异常、肾功能不全比较差异无统计学意义（P＞0.05）。存在心肌梗死前心绞痛（P=0.036）及心肌梗死后心肌缺血（P=0.007）两组比较有统计学差异，见表1。
2.2 两组实验室检验指标比较
对两组的实验室检验结果进行检验分析，结果显示侧支循环良好组和侧支循环不良组之间总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、糖化血红蛋白、肌酐、尿素、肌酐清除率的差异均无统计学意义（P＞0.05）；侧支循环不良组胆固醇和肌酐要稍高于侧支循环良好组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
2.3 两组无创血流动力学比较
对两组入院时所测得的肱动脉收缩压和舒张压、心率，及计算出平均动脉压、脉压差等无创血流动力学指标进行分析，发现侧支循环良好组的心率低于侧支循环不良组（P=0.045），舒张压高于侧支循环不良组（P=0.028），见表3。
2.4 两组梗死相关血管特点比较
两组冠状动脉病变特点分析，结果显示侧支循环良好组中右冠状动脉、双支及三支血管病变，弥漫性长病变，血管近段病变，完全闭塞及次全闭塞病变均多于侧支循环不良组，且差异有统计学意义（P <0.05）。侧支循环良好组钙化病变比例稍高但无统计学差异（P＞0.05），见表4。
2.5 侧支循环形成良好的Logistic回归分析
因变量为侧支循环形成良好和侧支循环形成不良，选择在单因素分析中有统计学意义的影响因素作为自变量，包括梗死前心绞痛、梗死后心肌缺血、心率、舒张压、平均动脉压、梗死相关冠状动脉特点，包括狭窄程度、弥漫性长病变、病变部位、冠脉病变血管数等进行Logistic回归分析，方法选择全变量模型（Enter）。Logistic回归分析结果显示梗死后心肌缺血、心率可能与侧支循环形成独立相关，见表5。
3 讨 论
AMI是冠状动脉粥样硬化性心脏病的严重表现，已严重威胁人类健康，给医疗卫生带来巨大压力[6]。目前AMI有效血运重建的治疗方法包括冠状动脉介入治疗，静脉溶栓等，有研究发现，尽管在血运重建时间窗内开通血管，部分患者预后仍不佳[7]。有学者观察到人类冠状动脉潜在细小的血流通道，它们作为冠状动脉血液循环的储备部分，平时是以关闭状态存在的[8]。在AMI患者中，侧支循环的存在有着重要的临床意义，Tanboga等[9]研究发现，在前间壁心肌梗死的患者中，侧支循环丰富比无侧支循环的心肌梗死的面积要小，并且通过侧支循环还可以推测陈旧性心肌梗死的心肌存活性。Meier等[10]也证实，侧支循环良好的患者在出现AMI的时候，缺血区域的心肌细胞存活的时间明显延长，为开通相关闭塞冠状动脉赢得更多手术时间，从而大大降低临床的病死率。因此，我们探讨了AMI患者侧支循环形成的相关因素，以期早期干预高危患者，及早优化药物治疗等。
本研究中，侧支循环良好组与侧支循环不良组的年龄、性别、心肌梗死类型、吸烟史、高血压、糖尿病、血脂异常、肾功能不全比较，差异无统计学意义（P＞0.05），结果提示心率及心肌梗死后心绞痛可能与侧支循环形成独立相关。心率对侧支循环开放的影响，可能是随着心率减慢，舒张期延长使冠状动脉内灌注压增加，血流速度增快，内皮细胞表面的剪切应力增加，从而有利于侧支循环形成[11]。梗死后心肌缺血促进急性心肌梗死侧支循环开放的机制可能与缺血后适应有关，在发生AMI后，冠状动脉狭窄或痉挛可能通过血管发生及动脉生成等机制促进侧支循环开放[12]。血管发生及生成是指在冠状动脉严重狭窄减少远端血流或闭塞阻断远端血流后，因为两端压力阶差的产生使原有的微循环血管血流量增加，引起血管内皮细胞表面的流体剪应切力增加，并在缺血缺氧刺激下，平滑肌细胞发生迁移和增殖，并伴表面黏附分子、趋化因子等细胞因子表达和分泌增加，同时基质金属蛋白酶的分泌会促进细胞外基质消化吸收，形成管腔样结构，并随后继续生长、扩大及重构，最后变成一丛复杂、成熟脉管网络。动脉血管生成，是指形成名副其实的富有弹性及舒缩功能的侧支循环血管，包括原有的侧支的开放和成熟及新生血管的发育成熟[14]。
综上所述，梗死后心肌缺血、心率可能有利于急性心肌梗死侧支循环形成。对已知的高危发生AMI患者提前进行临床干预，优化药物治疗等，如控制一定心率水平，或可有利于侧支循环形成，改善心梗预后。
参考文献（略）
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