《伤寒论》治疗痞证而设，千百年来一直广泛用于临床，疗效昭彰，成为千古名方。
然就其有关问题，引起了古今医家的争议，对深入探讨仲景学术思想、指导临床实践极为不利，故亟当深究，以辨明是非。
首先，就三方证病机而言，诸多医家认为系“寒热相结”，或曰“上热下寒”等，今日诸多版本《方剂学》亦持此种观点，概因其三泻心方药为寒热并用，所主又是痞证，病位以中焦为主，故得出“寒热相结”中焦之结论。
是论看似有理，实则将其引入了玄学。试想寒热如凉炭，岂能相结一处？而今之医家又总结出“上热下寒”“胃热脾寒”“寒热错杂”之论，以因循附会方剂配伍，力争自圆其说。
如此解释将寒热人为分离开来，似是有理，但征诸临床，仍是不通。上热下寒、胃热脾寒之上热（胃热）可以肯定，而下寒（脾寒）的指征又为何？
此释曰即指寒性之肠鸣下利。果如是否？热性下利三泻心汤可否能疗？临床证实，三泻心汤不仅可治热性下利，且疗效颇佳。故将三泻心汤所主之痞释为单纯的上热下寒等，则有失偏颇，从而影响了对三方证的理解与应用。
其实，三泻心汤方证所主之痞，乃热痞兼中气（阳）虚。
一方面，由于无形邪热壅滞胃肠，阻遏气机，扰乱胃肠之气；另一方面，中气亏虚，无力运化，致湿邪内留，气机不通。
二者互为因果，致使中焦气机壅遏，痞塞不通，湿热下注于肠，从而形成了上吐、中寒、下泻之证，故三方在用芩连泄热的同时，佐以人参、甘草、大枣补益中气，更佐半夏、干姜（生姜）辛开散结，加强治痞的作用，其配伍意义在于苦寒以泄热，辛温以开结，甘温以补中。
对此，元·戴原礼曾概括指出：“泻心诸方，取治湿热最当。”叶天士更就药物的性味功能来分析三泻心汤的作用，提出“苦寒能清热除湿，辛通能开气泄浊”。这些论述对深入理解三泻心汤证，皆有重要的启发意义。
其次，关于三泻心汤的区分问题，古今医家更是众说不一。
如柯琴曾说：“仲景立泻心汤以分治三阳，在太阳以生姜为君者，以未经误下而心下成痞，虽汗出表解，水气犹未散，故微寓解肌之义也。在阳明以甘草为君者，以两番妄下，胃中空虚，其痞益甚，故倍甘草以健中而缓客气之上逆，是亦从乎中治之法也。在少阳用半夏为君者，以误下而成痞，邪已去半表，则柴胡汤不中与之，又未全入里，则黄芩汤亦不中与之矣。未经下而胸胁苦满……名曰泻心，实以泻胆也。”
此处提出的泻胆，与林亿等提出的“并泻肝法”颇有异曲同工之处。其实，三泻心汤证基本相似，其药物组成亦无多大差异，半夏泻心汤中之甘草用量略增，即甘草泻心汤；干姜用量略减，再加入生姜，即为生姜泻心汤。临床常常依病情之差异，相兼而用。
再者，关于三泻心汤证所治痞证有无疼痛问题，亦需分辨。
因论中提出“但满而不痛”，故诸多医者皆以不痛来指认半夏、生姜、甘草三泻心汤证。考《伤寒论》并无胃脘痛之名，而半夏泻心汤等能否治胃脘痛？
回答是肯定的。因《伤寒论》最善用对举鉴别之法，言痞证不痛是与大结胸汤证对举的，因大陷胸汤证疼痛剧烈，常从心下至少腹硬满而痛不可近，故痞证之痛与之相较，倍显轻微。
要知结胸证的主要特征是以疼痛为主症的，痞证与之对举，只是疼痛轻微罢了，其突出点在于心下痞，按之濡。因此，三泻心汤证所主之痞可兼有疼痛，有时可出现较为明显的疼痛症状。
如曾治某男，工人，34岁。患肝炎、胃与十二指肠溃疡数载，胃痛发作两周，持续剧痛4天，伴恶心、呕吐酸水。
检查：上腹剑突下压痛，未触及包块，肝胆区无压痛。曾在某院就诊，给予阿托品、非那根肌肉注射两天，疼痛未止，转来服中药。
刻诊：形瘦色黄，脘腹痞塞，疼痛拒按，嗳气、呃逆频频，饮食不进，苔薄黄滑腻，脉沉细弦。
患者罹胃病经年，脾胃蕴热，中气亏虚，肝逆犯中，气滞络瘀。治以苦泄辛开，益气平肝。
方以半夏泻心汤化裁：党参10g，干姜6g，延胡索10g，川楝子6g，丹参15g，乌贼骨10g，甘草5g。3剂，日1剂，水煎服。
服上药头煎后，满腹响动，脘痛即觉减轻，3剂服毕，脘痛全除，唯食欲欠佳，苔薄微黄，脉沉细。
前方化裁续进3剂，并嘱其注意饮食调养，痛未再发。
是案以苦泄辛开甘补为治，加入金铃子散与乌药散清热平肝，更加丹参活血和络，收效满意，足证原文所述泻心证之特点脘痞不痛，并非绝对，临证尚需灵活辨治。
至于泻心汤治疗热性下利，更为常见，兹举一例，以示一斑。
吴某，女，33岁。患者有慢性肠炎病史12年，一直大便稀溏，夹有不消化食物，曾间断服药乏效。刻诊：上症仍在，大便每日3～6次，便色深黄，臭秽异常，心下痞闷，腹中鸣响，苔薄黄，脉沉。
据证当为中气虚而湿热蕴结，治以苦寒清泄湿热，辛甘益气和中。
处方：黄芩9g，黄连3g，半夏9g，党参9g，干姜5g，炙甘草3g，茯苓9g，枳实5g。3剂，日1剂，水煎服。
药后大便成形，便次减至每天2次，臭秽之气显减，但面色仍萎黄。
原方加大枣4枚，又服9剂，便次日仅1次，大便成形，余无不适，嘱以饮食调养。
本案之下利夹有不消化食物，属“邪热不杀谷”，其与下利清谷性质迥然有别，痞与利皆属邪热，为邪之实也。面色萎黄、肠鸣为中气虚，《内经》早有“中气不足，肠为之苦鸣”之述，故师泻心法化裁，加茯苓通阳利水，枳实行气除痞，使数年宿恙很快获愈，足证三泻心主治之下利属热而非尽属于寒。
如上所述，痞证亦有寒热虚实之分，热实证治宜苦寒泄热，以大黄黄连泻心汤为代表方，虚寒痞治以辛甘温，补中开结，以理中汤为代表方。而三泻心汤所治之痞，正是此两种痞之混合，即中虚热结之痞，治以两方合用并随症加减。
因有气逆、干噫、干呕，故去白术，气陷肠鸣下利者弃大黄，中虚甚者加大枣，气滞者加半夏（即半夏泻心汤），兼水食不化者加生姜温散水气（即生姜泻心汤），如中虚较甚则加重甘草的用量（即甘草泻心汤）。至于痞证的成因，则不必拘泥于误下，亦有未经误下而致痞者。
关于其疼痛与否，也不必拘于不痛，当依临床情况而定。总之，三泻心汤基本病机为邪实正虚并存，即中虚热结。紧抓以上两个方面，临床即可有明确的指征。至于一些玄学之说，均应摒弃之。
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