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变应性鼻炎(AR)已成为全球性健康问题,支气管哮喘(BA)是AR最重要、最常见的伴发病。
在诊疗工作中,由于人们对“AR及其对BA的影响”认识不足,重视不够,常常顾此失彼,贻误病情。因此,正确认识AR与BA的相互关系,有利于对整个呼吸道变应性炎症过程的认识和诊疗。
1. 同一气道,同一疾病
AR和BA是常见的联合病,在同一病人身上共存。上下呼吸道之间管腔相通,黏膜连续,呼吸道任何部位遭受某种刺激(如变应原、污染物质、病毒、细菌等)均可产生类似的反应。在AR和BA的发病机制中炎症起关键作用,AR和BA都是伴有黏膜变应性炎症的免疫疾病,常同时存在。流行病学、病理生理学、免疫病理学和临床研究等均有力地证明了AR和BA的相互关系。
2. 鼻黏膜:呼吸道变态
反应之“源”
上呼吸道是呼吸系统防御气传颗粒和刺激物的第一道防线。敏感的支气管经常接受调节过的空气,而作为呼吸道入口的鼻腔则经常暴露在未经调节的空气中,它对黏膜及其感觉神经的影响在鼻炎的发病机制中起重要作用。鼻功能的改变可对呼吸道起直接和(或)反射性作用。上呼吸道病变可影响这些关系。鼻腔是下呼吸道的“卫士”,犹如空气过滤器和调节器,为下呼吸道提供最适宜的空气。鼻黏膜的刺激和病变对下呼吸道产生不利影响,故鼻腔病变可诱发BA。
大部分吸入的花粉变应原沉积在鼻腔内,导致抗原递呈细胞和T细胞被激活。这些细胞游走到区域淋巴结,随后致敏的淋巴细胞在呼吸道内“安家”,不仅在鼻腔内,而且在下呼吸道内。这样,鼻腔炎症可间接地引起支气管反应性增高,而鼻腔炎症的抗炎治疗可降低抗原递呈,从而成为花粉性哮喘的合理治疗。
由于IgE不仅存在于黏膜内,而且还存在于血循环中,故变应性鼻炎和哮喘可视为全身性变应性致敏的局部表现。约有68%的AR患者有气道反应性增高,而那些支气管反应性很高的患者以后可发展成为BA患者。
3. “变态反应推进”学说
大多数AR病人并无BA,而大多数BA病人伴有AR;约有80%兼有BA和AR的病人报告,AR在BA之前或与BA同时发病,这与BA是AR的延伸,即AR向BA“推进”的概念是一致的。
鉴于AR和BA是同一疾病在上、下呼吸道的不同表现,多数学者把AR和BA作为疾病分类学的单个病种,即全气道炎性高反应综合征,可分为三个阶段:①鼻炎无支气管高反应或哮喘;②鼻炎有支气管高反应,但无哮喘;③鼻炎伴有哮喘。三个阶段的区分可能只是反映综合征的不同严重程度。一旦哮喘确立,支气管高反应就表现为持久的形式。从AR发展为BA,过多的变应原接触是关键性诱导剂。在某些AR患者,支气管高反应可以是暂时的,随着变应原接触的终止,可恢复正常反应状态。
4. AR: BA的危险因素
上、下呼吸道可看作是一个独特的统一体。有几项国际协作研究显示,AR是BA的一个重要危险因素,一项研究结果显示,90%的哮喘患者至少有一种鼻炎症状,约85%的哮喘患者至少有6种鼻炎症状中的4种;另一项研究调查了345例哮喘患者,其中81%的患者在哮喘发病前或哮喘发作过程中有上呼吸道疾病;第三项研究显示,在1412例常年性鼻炎的欧洲患者中,16.2%的患者有哮喘,而5198名对照组中仅1%患哮喘。伴有BA的AR比单纯AR更严重,BA随上呼吸道疾病的加重而加重。因此,防治BA要从防治AR抓起。
目前已有新的有前途的药物和免疫疗法问世,如白三烯受体拮抗剂、磷酸二酯酶抑制剂、鼻腔内肝素制剂、抗IgE抗体、细胞因子受体拮抗剂和变应原特异性免疫疗法等,这些疗法必将在不久的将来改变AR的治疗模式。
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