熊某某,男,30岁,县纱厂工人,未婚。患者于1982年5月2日以发热恶风,头痛身痛,双下肢肿胀11天急诊入院。入院证见:发热恶寒,无汗,头痛身痛,周身肌肉肢节酸痛,尤以双下肢膝、踝关节痛甚,不能步履,转侧不利,卧床呻吟不已,伴心胸烦闷,口干喜饮,食欲减退(每日纳食约三两),小便黄赤,大便三日未下,舌红苔黄腻,脉浮而紧。检查:体温39.1℃,心率100次/分,血压120/80mmHg,WBC:16000 ,PC:N79%,L21%,血沉:80mm/h。综合上述四诊,当为外感风湿束表,里有郁热所致,治宜“先表后里”,用越婢加术汤加减,以发汗解表,祛风祛湿,兼清郁热。处方:麻黄10克,桂枝10克,石膏20克,白术10克,知母10克,黄柏10克,牛膝10克,薏苡仁20克,防己10克,茯苓10克。三剂,每日一剂,水煎分温两服,令其出汗。
二诊(5月5日):近日阴雨连绵。服药后发热恶风减轻,汗出而不多,精神稍好,饮食增加(日用约七两)。大便已下,但仍口干欲饮,头痛身痛,肌肉酸痛,双下肢为甚,舌脉尚无明显变化。继原方将石膏加重至30克,加白芍10克,继服三剂,服用法如前。
三诊(5月7日):恶风,头痛已消失两天,唯仍有发热(38.5℃)午后为甚,心胸烦闷,周身肢节肌肉酸痛,尤以双下肢膝、踝关节处痛甚,触之灼热感,伴口干欲饮不多,时汗出而热不退,舌红苔黄腻,小便黄,脉转滑数,患者家属及单位领导虑其三十未婚。见病症仍重,要求转武汉治疗。我们认为前段治法正确,只因时值天阴下雨,发汗后表解风邪未尽,湿与里热复搏而致经脉不通,治宜清热利湿为治,做好家属及患者思想工作后,继续辨证施治,以当归拈痛汤加减为治。21nx.com处方:当归10克,苦参10克,黄柏10克,黄芩10克,泽泻10克,猪苓10克,茵陈10克,苍术15克,防己10克,羌活10克,白术10克,甘草6克。每日一剂,水煎分两次服。
七诊(5月16日):第四、五,六诊诸症减轻,守原方未变,上方连服九剂以后,发热减轻(体温37.5℃),周身肌肉及双下肢肿痛大减,能柱杖而行,诊见舌苔转白,质微红,口不干,大便溏,脉微数。唯午后仍有低热。此是热未尽,继进原方四剂后,周身疼痛消失,能去杖而行,脉转缓和,仍宗原方巩固疗效。
第十诊(6月1日):(第八、九诊宗原方)近日来又阴雨连绵,除觉四肢酸软乏力外,无疼痛等异感,双下肢屈伸自如,口不渴,小便转白,大便正常,舌微红苔白,脉缓。复查血沉,血象已恢复正常。嘱出院休息。至今已7年余,随访未见复发,身体健康,已在工作。
按:本证的治疗不仅说明中医能治急性病,而且在治疗过程中体现了“表里同病,先表后里”的辨证论治原则。本病伊始证见发热恶寒、无汗、头痛身痛、周身肢节肌肉酸痛,正如《金匮》所云,“风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解。”故用越婢加术汤以发汗解表,使风湿随汗而去。
后虽汗出风邪去散,而湿邪未尽,与里之热复搏,湿热阻滞经脉,故恶风头痛等症消失而仍有发热、肢节肌肉酸痛,并出现疼痛灼热,舌质红,苔黄腻,脉转滑数,已属湿热痹症无疑,治疗“表证既去,当治其里”,用清热利湿通络的当归拈痛汤加减,连服10余剂获愈。当归拈痛汤是《医学发明》方,用治湿热痹症多能得心应手。
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