窦房结位于右心房和上腔静脉交界的部位,即位于右心房。按照这个解剖基础,窦房结产生并传到至心房的窦性冲动,势必先激动右心房上部;然后,一方面窦性冲动在右心房内从上至下传导,按照从上至下的顺序激动右心房,同时,一方面窦性冲动通过Bachmann束,即房间传导束传导至左心房,左心房开始激动。因此,生理条件下,左心房激动晚于右心房,左心房激动的结束也稍稍晚于右心房。
按照上述电生理教科书常见的描述,整个心房激动时间包括三部分:单独的右心房激动时间,右心房和左心房共同激动时间,单独的左心房激动时间。当代的电生理标侧证实,左心房平均延后右心房激动25ms开始激动,左心房平均激动时间55~65ms[1]。于是,心电图上,正常P波形态圆钝,略有切迹,时限通常在120ms以内。心电向量图上,P环略有切迹,额面上逆钟向运行。【参考文献】Markid es V, Schilling RJ, Ho SY, et al. Characterization of left atrial activation in the intact human heart. Circulation. 2003 Feb 11;107(5):733-739.
窦性激动时,一方面右心房从上至下除极(黄色箭头),一方面冲动通过房间传导束抵达左心房,左心房除极(蓝色箭头)。
正常情况下,仔细观察下壁导联,胸导联(特别是左胸导联),窦性P波有时圆钝,有时略有切迹,有时切迹很明显,特别是放大电压2倍后观察;无论怎样明显的P波切迹,正常情况下,P波切迹-切迹的间期应小于40ms。生理性P波切迹的电生理实质是左心房的电突破,心房除极电势中开始加入左心房除极部分,除极电势方向突然转变的结果,换言之即生理性P波切迹是左心房开始激动的标志。
三例正常P波。A.P波切迹不明显。B.P波略有P波(橙色箭头所示)。C.P波切迹明显,但P波时限和振幅正常,切迹-切迹时限小于40ms,仍考虑为正常P波。
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