ICD 感知功能障碍及处理（二）

五. 导线故障与感知过度

在各种原因导致的感知过度中，早期诊断在导线故障中最为重要。导线故障一般表现为反复不适当电击或相对少见的抗心动过缓起搏异常或不能发放治疗性电击。

无论是导体断裂还是绝缘层裂隙，临床诊断导线故障绝大多数是由于出现起搏- 感知功能异常，最常表现为感知过度的后果：自动报警，不适当地识别室颤、或者无症状而诊断非持续性室颤或持续室颤导致不适当电击，以及起搏被抑制。

（一）导线故障导致的非生理性信号感知过度

1. 起搏- 感知导线导体断裂及连接器问题引起的感知过度信号

这种非生理性信号产生的机制尚不清楚。这些信号常常被认为是闭合- 断开电位，因为类似信号可以在感知线路中连接电缆和断开电缆所产生，并推断在螺旋导线或电缆导线的断裂部分中有类似过程。然而，闭合- 断开电位不能解释起搏如何引起类似的断裂相关信号。典型的信号有以下特点：

（1）信号是间歇性的、主频率为高频信号；

（2）其振幅、形态或频率可变，表现≥1 种表型；

（3）在专用双极导线中，电击通道记录不到；

（4）通常总有一部分信号是非周期性的；

（5）常常有一些间期是非生理性的，短于经典生理性间期；

（6）信号振幅可以超过感知放大器的工作范围而表现为截断现象。

重要的是，在DF- 1 导线与接头之间的连接问题也会表现为类似特点（图12）。

起搏特别是高输出起搏可能使这些信号突然出现（图13）而感知过度恶化。

A. 感知完整性记数（Sensing Integrity Count，美敦力）增高而识别的周期性收缩前感知过度触发存储的心内电图；

B. 体表心电图与实时心内电图同步记录示 P 波前的收缩前信号。A、B 两图不同记录示环极出现独立的周期性、非生理性收缩前信号。

C. 心室起搏触发符合导线导体断裂特点的非生理性信号。在 1 月 27 日发现周期性感知过度时，进行起搏观察未出现典型非生理性信号，而 2 个月后，起搏诱发非生理性信号。

D. 不久后阻抗趋势图显示突然起伏不定的升高。在阻抗增加前出现感知过度是导线导体断裂的典型表现。

少见情况下，导线导体断裂（及绝缘层裂缝，见下文）表现为周期性感知过度。这主要发生于环电极导体断裂，当导线周期性弯曲产生周期性感知过度信号（图14）。其伪似P 波感知过度（图13）或T 波感知过度（图14），可以表现为多种形式。一般说来，在同一事件中同时表现为周期性和非周期性感知过度通常提示导线问题。

2. 绝缘层裂缝中的感知过度信号

与导线导体断裂不同，绝缘层裂缝本身不会产生异常信号。之所以发生感知过度，是因为信号从绝缘层裂缝进入完整的导线导体内。因此，电图的表现变化多样，反映出生理性或非生理性来源的信号。

感知通道上出现间歇性、高振幅的胸肌肌电位示囊袋内从外向内磨损（图10）绝缘层从内向外裂缝可能导致2 个电击组件、2 个起搏- 感知组件（环极电缆与中央螺旋导体），或1 个起搏- 感知组件和1 个电击组件之间的机械接触。后面2 种情况，可以表现为感知过度。Riata 导线从内向外裂缝常在感知通道上表现为特征性钉样信号或感知和电击通道都表现为类似的机械相互作用（图14 和图15）。

据报道，在环极电缆与右室电击线圈从内向外磨损时，在电击通道和感知通道心内电图中同时出现非生理性信号（图16），当呈周期性时可能与T波感知过度相混淆。

3. 围植入期接头内空气滞留

如果固定螺丝的密封塞损坏或密封松动，导线插针插入接头而带入的空气作为气泡将扩逸到周围的电解质性体液中。气泡逸出对密封塞产生一个阈值压力，形成非生理性信号。信号的间期取决于在一个气泡逸出后达到阈值压力所需要的时间。与导线或连接器故障相关的高度变化的高频信号不同，这些信号特征是形态一致无变化并且频率中等。由于压力的降低，干扰信号之间的间期随时间增加。其可能在一个单个事件中频率渐慢（图17），也可以出现更慢接近固定频率的干扰信号。

术后，通常在24 小时内问题消除。诊断根据特征性心内电图而起搏阻抗正常。在房室传导正常的患者中，可表现为不适当识别室速/ 室颤或感知过度警告，可以通过暂时关闭识别功能来解决这个问题。在起搏器依赖患者中，应当暂时程控为非感知模式（VOO 或DOO）。

4. 导线间相互作用

在2 根心内导线之间或一根导线与一根保留的断端之间的机械性相互作用是引起感知过度的一种少见原因，通常通过在影像上2 根导线接近可提示。

少量报道显示信号形态变化多样，大多数是一过性的、中等频率。如果在植入测试过程中识别出这个问题，应当移开新的导线。如果在随访过程中发现，则根据感知过度的频率和时限来指导处理。不频繁者、单发感知过度事件通常可以被耐受，而频繁或快速或持续时间较长的事件需要外科干预（图18）。

5. 在怀疑ICD 导线高压组件故障时心内电图的作用

电击阻抗是ICD 导线高压组件故障时的主要诊断依据。心内电图所起的作用比起搏- 感知导线故障时小些，因为在电击通道电图中的异常信号既不引起感知过度也不触发报警。然而，电击通道电图中的异常信号可以佐证异常阻抗，偶尔也是提示导线故障的最初指征。从内向外的绝缘层裂缝导致起搏-感知导线导体与电击线圈接触，而因为起搏- 感知导线导体的感知过度触发报警。如果记录电击通道电图，可能显示同步的非生理性信号（图15、图16）。

因为这个缘故，在有此风险的Riata 导线中应当监测右室线圈- 上腔静脉线圈电图。在储存的心内电图无记录时，通过实时电图可以识别涉及电击线圈的绝缘层裂缝（图16）。

然而，完好的相距较宽的电击电极可能记录到心外信号，因而对非生理性信号的解释必须慎重。对于集成双极导线来说，右室线圈是近端感知电极，所以无论是绝缘层裂缝或导线导体断裂都会表现为感知过度（图19）。如前文所述，在集成双极导线中DF- 1 高压连接器接反可能表现为在起搏-感知及电击通道中都记录到胸肌肌电位（图19）。

（二）包括感知过度的导线完整性诊断

1. 感知完整性计数（Sensing Integrity Count）

除了在室颤过程中偶尔出现，心室空白期附近的R- R 间期不代表连续性心脏除极。美敦力ICD 特别计数在空白期（≤130ms）后20ms 内短的感知间期作为非生理性感知过度的指标（即感知完整性计数）。

感知完整性计数的突然增高（连续3 天＞10/d）是起搏- 感知导线断裂的敏感指标。然而，单独此项指标的特异性差，大约为20%。出人意料的是，独立的极度短间期导致感知完整性计数高的最常见原因是生理性信号如R 波双计数、P 波感知过度或T 波感知过度后跟随有室性早搏这种非生理性组合。

其他制造商提供的R- R 间期直方图。非生理性事件可能使最高频率舱内的计数增加。尽管这种表现是非特异性，可能最快频率舱内计数多，而邻近舱内无计数提示非生理性感知过度。

2. 导线完整性报警（Lead Integrity Alert）

这个包含感知过度的第1 种导线报警算法，是根据快速感知过度和阻抗趋势图监测证据提供了对导线故障的早期警告，早于固定阻抗阈值法。

此算法包括1 项与起搏- 感知阻抗突然变化相关的标准（右室起搏电极阻抗低于基础值的50%或高于基础值的175%）和2 项与一过性、快速感知过度有关的标准（①心室SIC 在连续3 天或更短的时间内增加大于等于30；②2 阵4 跳平均RR 间期小于220ms的高频非持续性室速发作），如果3 条标准中满足2条，则立即触发听觉报警并每4 小时重复，启动ICD中的即刻远程监测通知。导线完整性报警将室颤识别间期数重新程控为30/40（如果原有参数不是此数值的话）。

该算法假阳性率低，专用双极导线比集成双极导线更低，主要因为集成双极导线更易被电磁干扰触发。临床数据证实此功能与单纯监测阻抗相比更早地识别出Fidelis 导线断裂，并且减少不适当电击。一旦触发导线完整性报警，其将储存满足感知完整性计数的短间期的相应心内电图。

3. 比较感知通道与电击通道心内电图的算法

美敦力ICD 的导线噪音算法（Lead Noisealgorithm） 和雅培ICD 的SecureSense 右室导线噪音算法（RV Lead Noise algorithm）都依据心室电图应当同时出现感知通道和电击通道的理念进行判别。这两个算法都将感知通道出现而电击通道未识别的信号判断为感知过度，如果达到一定数目则算法将事件分类为噪音，否决室速/ 室颤识别，并将抑制治疗，并触发听觉及远程监测报警。

根据ICD 的报警及存储的心内电图可以判断感知过度的存在与否，而给予相应处理。在采用集成双极感知时，对于右室线圈导体相关的感知过度的诊断有效率低，因为右室线圈在感知通道和电击通道中是共用的。这类算法最严重的潜在危险是电击通道对室颤感知低下而可能错误诊断为感知过度而不能发放挽救生命的治疗。

雅培ICD 的SecureSense 算法在以下情况之一，都可能触发假阳性报警：①在感知通道的非导线相关性感知过度；②鉴别通道的感知低下；③感知通道中心室间期落入室速区而鉴别通道频率慢。其中第3种情况是在2 个心室通道独立感知事件进行比较的算法由于两个通道感知时间点的时间偏移而出现的一种新型感知问题。通道之间差别形成的根本原因在感知灵敏度自动调整、电图幅度及组分频率的不同。

在装置运行正常过程中，算法灵敏度高（感知通道中间期的2/3 落入室速/ 室颤区）可能倾向于出现假阳性报警，如起搏空白期、交叉感知、由于心动过缓起搏相关的短间期及代表真正心脏除极间歇性落入室速区。可以通过将鉴别通道改为右室端极- 机壳的配置而防止一部分假阳性警告；但在这种感知配置时，由于端电极是两个通道所共用的，因而SecureSense 算法无法可靠地识别与端电极连接的导线导体相关的感知过度。

（三）导线阻抗及影像在评估导线相关性感知问题的作用

1. 阻抗的测量与阻抗趋势图

现代ICD 对通常被称为阻抗的直流电阻进行周期性测量。阻抗变化对于早期的导线问题不太敏感，因为在测定的阻抗值中导线导体仅占一小部分。因此，尽管导线导体断裂常常引起阻抗升高，而阻抗的变化通常发生在感知过度之后（图13）。

例如，在证实的Fidelis 导线断裂中仅28%在感知过度前出现高阻抗；在70%美敦力Fidelis 以外导线导体断裂、62%波科Endotak 导线故障及74%圣犹达Riata 及Durata导线故障中表现为感知过度伴阻抗正常。与此类似，大多数多腔导线的硅树酯磨损表现为起搏阻抗在正常范围内。

在一项远程监测研究中，31 例Riata 或Durata 导线故障中，0 例表现为阻抗下降≥50%或阻抗值＜200Ω。一项多中心研究中，临床诊断的Riata导线故障中仅15%表现为阻抗超出范围，阻抗过高或过低没有特异性。

快速的感知过度而阻抗正常时，需要考虑导线故障的可能。单纯依靠阻抗异常不能为不恰当电击提供可靠的预警，而起搏- 感知导线故障一般表现为特征性感知过度伴正常阻抗。当然，感知过度伴特征性阻抗异常对于导线或导线连接问题具有高度特异性。

（1）阻抗增加

1）导线导体断裂：阻抗相对值突然变化50%~75%以上对于ICD 系统问题（导线导体断裂或连接故障）诊断有特异性，敏感性优于阻抗绝对值。

对于心内电图难以区分的断裂和连接问题，利用阻抗趋势与影像检查进行鉴别很重要（图12）。

2）连接问题

在怀疑断裂的旧式DF- 1 连接器导线中，由于起搏- 感知插针插入接头不完全引起的连接问题≤10%。然而，阻抗趋势异常的时间过程常常可以区分导体断裂与插针不完全插入。此外，感知过度伴正常阻抗一般见于导线导体断裂而极少见于连接问题。

包含阻抗和感知过度的一个算法可100%正确分类导线断裂，对于临床误诊为导线导体断裂的连接问题的分类正确率为87%。差分实时记录可能有助于区分导体断裂与连接问题。配有DF- 1 连接器的导线插针不完全插入紧套螺丝会导致局限于近端电极的非生理性信号。因而，如果排除了螺丝松动的来自端电极的非生理性信号提示断裂。

DF- 1 导线插针插入不完全通常可以通过X 线影像诊断，但这可能需要点片或术中X 线摄影（图12）。在更新型的DF- 4 导线中，如果插针不完全插入，实际上不可能获得满意的起搏阈值和正常范围内的阻抗。因而，阻抗的突然升高可能应当考虑导线导体断裂。

3）电极- 心肌界面阻抗升高

阻抗逐渐升高超出范围通常发生在电极- 心肌界面，一部分病例是由于钙以羟磷灰石的形式沉积所致（图20F）。无感知过度对于诊断至关重要，因为只要感知和起搏阈值在可接受范围内就不需要干预。

（2）阻抗降低

偶尔硅树酯绝缘层裂隙表现为起搏阻抗降低，但是迄今为止，尚无研究提供通过阻抗改变识别绝缘层裂隙的标准。尽管如此，如果可以看见明显的阻抗下降趋势，应当促进系统回顾及时感知通道和电击通道的心内电图寻找提示绝缘层裂隙的非生理性信号。阻抗降低也见于右室穿孔的报道。这些通常呈急性或亚急性发生，但也可能被延迟。

2. 影像检查

当怀疑感知过度是由于导线故障所引起时，应当拍摄胸部X 线片检查导线导体是否有不连续，扭绞或急转弯（特别是侧部腋静脉插入）或扭曲提示捻动综合征（twiddler's syndrome）。然而，大多数导线故障病例中胸部X 线片不能明确显示。

排除导线脱位、旷置导线（可能提示导线间相互干扰）或DF- 1 插针插入不完全等原因相当重要。多角度X 线下透视有助于识别导线间相互干扰，也是识别Riata 导线电缆凸出外部绝缘层的主要方法，特别是靠近三尖瓣的右房内。但是，对电缆外形与感知过度之间的相关性尚存争议。

六. 对室颤感知低下的识别与处理

对室颤感知低下可以分为真性感知低下和功能性感知低下。真性感知感知低下，是指心室除极的振幅低于动态的感知阈值；而功能性感知低下，指由心室除极落入空白期内而不被感知。这两者在现代ICD 都很罕见。

1. 真性感知低下

真性感知低下的常见原因包括由于心肌病变所致的电极- 心肌界面变化，导线、连接器或脉冲发生器故障，以及导线脱位等。在窦性心律时电图低振幅通常会导致在室颤时电图振幅更低（图21）。

尽管基础节律时R 波振幅与室颤时电图振幅之间的相关较弱，有小规模研究显示如果基线峰值- 峰值R 波≥5- 7mV，默认值0.3mV 的感知灵敏度室颤的感知来说足够，1 项针对专用双极导线的研究发现装置测量的基线- 峰值R 波低至3mV，室颤可被感知。在实践中，如果R 波低于3mV 并且重新程控感知向量也不能达到足够的R 波振幅，应进行诱发测试评价室颤的感知。

感知低下可能由于综合编程（感知灵敏度、动态感知参数及滤波设置）、电图低振幅、代谢作用（如高钾血症）、抗心律失常药物（引起传导阻滞图22A）或电图振幅的迅速变化（图22B）所致。如果在室颤过程中不能达到可靠感知就需要调整导线。

2. 功能性感知低下

对室速/ 室颤的功能性感知低下，可能由于装置与装置之间或装置内部的相互作用而出现。

（1）对其它植入电子装置的刺激感知过度：

在ICD 与起搏器之间相互作用引起的功能性感知低下罕见，因为常规情况下在ICD 之外不另植入单独的起搏器。

其它装置（如调节心脏收缩性的装置、经皮神经电刺激仪、深脑刺激器、胃及膀胱起搏器）向体内注入电流，而可能引起ICD 将其脉冲错误解释为QRS 波群而对室颤感知低下。这种相互影响极其罕见，可以通过释放的脉冲与感知标记的相关性而识别。

（2）由于交叉腔空白期所致装置内相互影响：

ICD 采用交叉腔空白期来防止交叉感知，而利用动态感知和短心室空白期来使功能性感知低下最小化。在老式ICD 中，在高频心房或双腔起搏过程中心动周期长度中足够长的时间是空白期而延迟或阻止室速/ 室颤识别。如果空白期事件出现在室速周长数倍的间期心律失常的识别将会延迟（图23）。

频率平滑算法和其他增加心房起搏的功能可能通过引起重复性起搏后空白期而加重这一风险。当选择的参数可能引起感知低下风险时程控仪将发布警告。

通过将起搏上限频率限定在125 次/ 分、采用动态AV 延迟以及避免过度频率平滑可以缓解功能性感知低下。

此外，在心房起搏过程中识别室速/ 室颤的算法（波科的Brady- Tachy Response）在AV 延迟中出现心室感知跟随心房起搏的模式下将延长AV 延迟以增加心室感知窗口。