扬州大学附属医院
实用心电学杂志
患者男，６２ 岁，因“右前臂外伤后肿痛、活动受限３ ｈ”，拟诊为“右尺桡骨骨折”收住入院，拟行手术治疗。术前患者自行至门诊心电图室检查，由于患者右前臂吊带外固定，右侧上肢无法显露，心电图室医师将右手导联夹于右手指尖部，其余导联正常连接。
心电图（图１）检查结果：
① 窦性心律；
② 电轴右偏；
③ 部分导联ＳＴ 段改变：Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦＪ 点上抬≥０.１ ｍＶ；
④ 请结合临床。
汇报管床医生，请心内科医生协助诊治，会诊结果指示：复查心电图，完善心肌酶谱、ＢＮＰ 及心脏彩超检查。
３ ｈ 后于病房复查心电图（图２）上传至心电诊断中心。
心电图诊断医师发现同一患者前后２ 份图肢体导联图形变化较大，并排除左右手反接可能，为防止前后２份图并非同一个患者，并验证病区心电图检查肢体导联是否真的错接，告知病区医生再次复查心电图，并再次强调务必正确放置导联位置。
复查的心电图结果与图１ 一致。病区床旁心电采集护士证实图２ 确实为患者本人心电图，由于患者右侧上肢无法显露，致右手导联夹无处放置，于是选择左上肢及左右下肢作为肢体导联连接（具体导联连接方式不详），形成图２ 心电图。
讨 论
心电图的肢体导联包括标准导联（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）和单极加压肢体导联（ａＶＲ、ａＶＬ、ａＶＦ）。标准导联即双极肢体导联，记录的波形反映２ 个肢体之间的电位差。
心电图机导线的正极和负极分别接左上肢与右上肢时，形成Ⅰ导联，反映左右上肢电位差；心电图机导线的正极和负极分别接左下肢与右上肢时，形成Ⅱ导联，反映左下肢与右上肢电位差；心电图机导线的正极和负极分别接左下肢和左上肢，则形成Ⅲ导联，反映左下肢与左上肢电位差。
与标准双极导联从“大面”上观察心脏不同，单极肢体导联是从“某一点”上观察心脏，探测各肢体导联的单极心电图图形，但这一点的电动势实在太弱，于是人为地通过心电图仪增加５０％的电压，使记录出来的图形与加压前图形一致，但图形振幅增大了５０％ ，这就形成了加压单极肢体导联。
加压单极肢体导联由ａＶＲ、ａＶＬ、ａＶＦ ３ 个导联组成，分别代表加压在右上肢、左上肢、左下肢。当左右上肢及左下肢发生误接的时候，就会改变导联正确方向的电变化，从而使原心电图波形发生改变。
左上肢，红色（Ｒ）接右上肢，绿色（Ｆ）接左下肢，黑色（Ｎ）接右下肢。Ｎ 导联相当于接地线，电势为０，所以现在一般将Ｎ 导联与Ｆ 导联合并为一个导联，常规接左下肢。
根据本例发现病区床旁心电采集护士因患者右上肢无处放置导联夹而选择左上肢及双下肢作为常规的３ 个肢体导联连接，相当于Ｎ导联接到了右上肢。Ｎ 导联接到上肢可能性有Ｃ１２×Ｃ１３× Ｃ１２＝ １２ 种。
然而因为连接左右下肢的２ 个导联之间无电位差，所以调换２ 个导联夹并不改变心电图波形，遂出现以下６ 种连接方式（表１）。
Ｎ 导联接到上肢的这种错误心电图采集方式临床上并不多见，因为大部分有经验的心电图医师在操作时会选择左右上肢及一个下肢作为肢体导联而常见错误只会出现在Ｌ、Ｒ、Ｆ 这３ 个导联位置的误接。
不过随着远程心电的发展，很多心电图检查多由病区护士操作，心电图采集规范化程度不高，当遇到患者某一上肢受伤、缺如或者无法显露时，为了尽快采集心电图，自主放弃连接该侧上肢，随意选择另一个上肢和双下肢作为Ｌ、Ｒ、Ｆ 导联夹的连接点。
此时放弃的该上肢相当于电势为０ 的Ｎ 导联。如果Ｎ 导联夹夹在左上肢或右上肢，必定导致原先左上肢或右上肢的导联夹改夹到下肢，造成新的Ｅｉｎｔｈｏｖｅｎ 三角（图３）无法组成。
根据图２ 所示，Ⅲ导联图形接近于一条直线，因为连接左右下肢的导联间无电位差，所以形成Ⅲ导联的Ｌ、Ｆ 导联被接到了下肢，那么患者的导联连接方式应该是Ｎ（右上肢）Ｒ（左上肢）ＬＦ（双下肢）。
结合Ｅｉｎｔｈｏｖｅｎ 三角定律，可绘制成示意图（图４）。
对比图３、４ 可知，由于左右下肢导联间没有电位差，所以示意图中Ｌ、Ｆ 导联重合，Ⅰ导联为Ｒ→Ｌ，Ⅱ导联Ｒ→Ｆ，那么新Ⅰ（Ⅰ’）、新Ⅱ（Ⅱ’）导Ⅱ’＝ Ⅲ。因为图４ 中Ｎ 点处的电势为０，则使Ｅｉｎｔｈｏｖｅｎ 三角无法组成，而变成原三角的一条边ＲＦ（或ＲＬ）。
原三角形的电偶中心点ａ 点移到了直线ＲＦ 的中点ｂ 点，那么新ａＶＬ（ａＶＬ’）为ｂ→Ｌ，新ａＶＦ（ａＶＦ’）为ｂ → Ｆ，即ａＶＬ’＝ ａＶＦ’，新ａＶＲ（ａＶＲ’）为ｂ → Ｒ，ａＶＲ’导联的Ｐ-ＱＲＳ 振幅等于ａＶＬ’与ａＶＦ’的ＰＱＲＳ 振幅矢量叠加的镜像改变，即ａＶＲ’＝ （－ ａＶＬ’）＋ （－ ａＶＦ’）＝ － ２ａＶＬ’＝－２ａＶＦ’，则ａＶＲ’导联是原Ⅲ导联的ＰＱＲＳ 波镜面改变，即ａＶＲ’＝ － Ⅲ。
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