心电基础：对比既往心电图识别室速

患者男性，75岁，因“胸痛半月余伴左侧肢体活动不利14天”由外院转入，临床诊断“心肌梗死合并脑梗”。既往多次PCI手术史，基础心律为心房颤动。住院期间突发心动过速，记录常规心电图如下。

心电图特征：

各导联可见宽大畸形QRS波群规则出现，频率约152次/分，QRS波时限130ms，avR导联达峰时间60ms。V3-4导联呈rS型，ST段呈同向性压低。

心电图诊断：1.室性心动过速 2.ST-T改变，符合急性心肌梗死心电图表现。

心电图解析：

鉴别宽QRS波心动过速是室速还是室上速，绝大多数的方法都是仅通过宽QRS波心动过速发作时的形态特点来判断的。我们应该意识到对比既往非心动过速发作时的心电图也能提供很多有用的鉴别信息。

• 1965年，Marriott等发现宽QRS波心动过速呈右束支阻滞图形时，与基线QRS相比，V1导联QRS波初始20ms方向与振幅完全一致，高度提示为SVT【1】。

• 当窦律时存在束支阻滞，若宽QRS波心动过速形态与窦律QRS波形态与时限均相同，则高度提示SVT，若阻滞图形不一致(如既往右束支阻滞，心动过速为左束支阻滞图形)，则高度提示为VT【2】

• 与窦律时QRS波相比，QRS电轴偏移≧40°，提示为VT【3】。

• 与窦律时相比，T波电轴偏移≧40°，亦提示为VT。

• 基础心律为心房颤动时，出现节律整齐的宽QRS波心动过速，高度提示为VT，本例患者符合该条。

• 窦律时QRS宽大，而心动过速时QRS波时限却相对更窄，则高度提示为VT【4】。

• 宽QRS波心动过速形态与窦律时的室早形态一致，则高度提示为VT，若与窦律时房早的差传形态一致，则提示为SVT。

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作者简介：

魏颖  衢州市第二人民医院心电图室副主任技师

参考文献：

【1】Sandler IA, Marriott HJ. The differential morphology of anomalous ventricular com- plexes of Rbbb-type in Lead V; ventricular ectopy versus aberration. Circulation. 1965;31:551–6. doi: 10.1161/01.cir.31.4.551.

【2】Dongas J, Lehmann MH, Mahmud R, Denker S, Soni J, Akhtar M. Value of preexisting bundle branch block in the electrocardiographic differentiation of supraventricular from ventricular origin of wide QRS tachycardia. Am J Cardiol. 1985 Mar 1;55(6):717-21. doi: 10.1016/0002-9149(85)90143-2.

【3】Griffith MJ, de Belder MA, Linker NJ, Ward DE, Camm AJ. Multivariate analysis to simplify the differential diagnosis of broad complex tachycardia. Br Heart J. 1991 Aug;66(2):166-74. doi: 10.1136/hrt.66.2.166.

【4】Pachón M, Arias MA, et al. A scoring algorithm for the accurate differential diagnosis of regular wide QRS complex tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol. 2019 Jun;42(6):625-633. doi: 10.1111/pace.13658. Epub 2019 Apr 3.