小儿心电图包括新生儿、婴儿、儿童及少年儿童心电图。小儿在生长发育阶段,解剖生理随增龄变化,心电图也发生相应变化。因此小儿与成人心电图间存在差异。小儿心律失常临床类型谱也与成人有所不同。成人宽QRS波心动过速是指QRS波时限≥120ms,心率>100bpm的心动过速,约80%为室性心动过速(室速),尤其伴有器质性心脏病的室速居多。但小儿心电图宽QRS心动过速时QRS可以很窄,例如新生儿期短至60ms 亦可见QRS波群宽大畸形。心电图诊断主要分为室性心动过速及室上性心动过速伴室内传导异常两种类型。其中室内传导异常主要是由于高血钾引起的室内传导速度减慢、快频率依赖型功能性束支阻滞、原发性室内阻滞及显性预激伴旁道前传,而对以上疾病进行鉴别诊断时,临床病史及病情变化特点十分重要。笔者选取本院2017年1月至2020年2月间宽QRS心动过速患儿24 例作为研究对象,对其心电图诊断和临床情况进行回顾性分析,报道如下。选取本院2017 年1 月至2020 年2 月12 导联体表心电图示宽QRS心动过速患儿24 例为研究对象,宽QRS 波心动过速入选标准为QRS 时限≥80ms,心室率>100bpm。24 例患儿中男性18 例,女性6 例,患儿年龄在1天- 4 岁。在心动过速发生时描记12 导联心电图,并运用郭继鸿教授《宽QRS波心动过速的鉴别诊断:室速积分法》中的标准进行心电图特点评分分区,再结合患儿心脏超声检查、实验室检查、既往病史以及心律失常转归等临床综合情况进行进一步鉴别诊断得出最终确诊诊断结果。24 例患儿中仅1例图形积分4 分,进入确定室速区;有3 例积分2 分为室速诊断区,14 例积分为1分进入室速诊断灰区,另6 例积分为0 分为室上速诊断区。具体积分情况见表1。
2.宽QRS波心动过速的积分结果与最终心电图诊断间的关系宽QRS波心动过速积分4 分患儿1 例,为足月儿新生儿,出生后15 天,心脏超声及各项实验室检查结果均无特殊,反复多次及延长心电图采集时间后诊断为持续性交界性心动过速伴功能性束支阻滞(图1)。A.患儿1,男,出生后13天。因“发现心率增快7天”入院。外院心电图示短阵性宽QRS波心动过速,房室分离,QRS波有宽、窄变化,外院诊断为室速,予以抗心律失常药物(心律平、利多卡因)等治疗后,心率仍快,未复律;
B. 转入我院后,多次心电图表现为窄QRS波心动过速,心室率240bpm左右,伴房室分离,心电图诊断为交界性心动过速。经普奈洛尔口服降低交感活性,控制心率治疗后心电图示:窄QRS波心动过速,室率145bpm,房率107bpm,诊断为交界性心动过速合并房室脱节,窦性激动间断夺获心室
积分2 分的患儿有3例,有两种不同诊断:其中患儿2及患儿3均诊断为室速(图2、图3);
A.患儿2,女,2岁,突发心动过速入院,心电图示宽QRS波心动过速,V1- V4导联QRS波呈R型,V5和V6导联QRS波呈qrs或qRs型,无RS图形;血电解质正常;心电图诊断为室速;B. 胺碘酮静脉注射后转为窦性心律。
A.患儿3,男,出生后7d。临床诊断先天性心脏病膜周部型。辅助检查B- 型脑尿钠肽921.8pg/ml偏高。心
脏彩超提示先天性心脏病室间隔缺损,三尖瓣返流,肺动脉高压(30mmHg)。患儿的血电解质正常。心电图示宽QRS波心动过速,可见1:1室房逆传;
B.持续监测心电图示部分窦性心律,并见房室分离,诊断为加速性室性自主心律。
患儿4当时血清钾浓度达8.0mmol/L,血清钾置换后心电图P 波重现,诊断为高钾血症引起的窦室传导性心律(图4);A. 患儿4,男,日龄1 天,04:53:55 分急查心电图示:宽QRS节律,心率111bpm,QRS波时限达242ms,V4- V6导联可见T波高尖,基底窄。血清钾:9.2mmol/L,诊断为高钾血症。心电图示:窦- 室传导并室内阻滞,T波高尖;
B. 紧急静脉注射葡萄糖酸钙加胰岛素血钾置换后05:10:07 分复查心电图示:窦性P 波重现,QRS波时限缩短至118ms,T波振幅较前减低;血清钾:6.2mmol/L
因而本组室速占比66.7%。积分1 分的患儿有14 例,有3 种不同的诊断:一是左室特发性室速,见于患儿5 和患儿6(图5),且抗室性心律失常治疗有效;二是高钾血症引起的窦室传导性心律,患儿7- 17 这11例即时血清钾浓度均提示高钾血症,临床按高钾血症处理后数分钟内心电图均会发生变化(图略);三是室上性心动过速伴束支阻滞(图略)。积分为0 分的患儿有6 例,有两种不同诊断:一是左室特发性室速,患儿19- 22 心电图特点为类右束支阻滞伴电轴重度右偏或重度左偏图形,诊断为左室特发性室速(图略);二是高钾血症引起的窦室传导性心律伴室内传导延缓。综上所示,应用成人室速积分法诊断小儿宽QRS波心动过速时诊断准确率并不高。确定室速区室速积分≥3分时无确诊室速病例,室速诊断区积分=2 分时,可诊断为室速,此时室速诊断占66.7%,室上速占33.3%。室速诊断灰区,室速诊断占14.3%,室上速占85.7%。室上速诊断区,室速诊断占66.7%,室上速占33.3%(表2)。3.小儿宽QRS心动过速诊断类别构成诊断室性心动过速8 例(33.3%),其中左室特发性室速6 例,自律性室速1 例,左室室速1 例;室上性心动过速伴室内传导异常16 例(66.7%),其中交界性心动过速1 例,阵发性室上性心动过速1 例,高钾血症引起的窦室传导性心律伴室内阻滞14例。
宽QRS波心动过速是急诊心电图领域重中之重的内容。成人患者群中,宽QRS波心动过速患者中起源于心室不同部位的室速占到了总病例的80%,室上性心动过速伴室内传导异常约占15%,预激性心动过速约占总体病例5%。室速积分法在成人宽QRS波心动过速的鉴别诊断中有明显的优势。七个鉴别诊断标准容易记忆应用,确定室速的准确诊断率高,积3分时为99.2%,>3分时高达99.7%等。本组小儿宽QRS波心动过速患者在应用室速积分法鉴别诊断后结果却完全不同:积分≥3 分时无室速诊断病例,积分2 分时室速诊断率66.7%,积分0 分时室速诊断率却也达66.7%。回顾分析显示:8 例临床确诊室速的病例中有6 例心电图特点都符合类右束支阻滞图形伴额面电轴左偏或显著右偏,提示心动过速起源于左前分支或左后分支,由于其起源部位基本与正常心肌除极化顺序接近,因此QRS时限不超过110ms,对血流动力学影响也较小。而且这类心律失常多发生于无器质性心脏病年龄较小的患者,这些患儿多无特殊临床疾病史,均以突发心动过速。患儿以心律失常为首发症状入院,心脏超声无异常,实验室检查结果可排除电解质紊乱,心动过速发作期间血压、血氧多正常,显示患儿对此类型室性心律失常短期耐受性较好,药物复律后心电图均可恢复正常。确诊室上速伴室内传导异常的病例16 例中,其中14 例是高钾血症引起的窦室传导性心律伴室内阻滞,其心电图特点为各导联QRS波呈均匀增宽,多数导联R 波振幅相对减低而S 波振幅增深且增宽明显,QRS 波宽度可达160ms以上,但其QT间期相对其增宽的QRS波而言却是正常或缩短的,部分导联甚至可见T波直立高尖、基底部窄。以上宽QRS波特点明显与室内阻滞和室性异位节律时明显相异,此类改变是基于高血钾时静息膜电位降低造成的心房心室肌受抑制及复极3 相时程缩短的电生理特点而产生的。值得注意的是,由于新生儿期患儿处于明显右心优势阶段,正常传导的QRS 波在肢体导联心电轴重度右偏,最大可达190°,右胸导联主波向上,左胸导联主波向下,因而当血钾增高引起QRS波均匀增宽时往往会出现类RBBB加电轴极重度右偏图形(图4)。这时患儿即时实验室检查结果是否提示电解质紊乱就显得尤为重要了,结合病史这些患儿多存在以下一些临床疾病,如早产儿、低体重儿、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿窒息、新生儿宫内感染及孕母存在甲减、妊高症等不良孕产史。说明当新生儿窒息或呼吸窘迫时会导致机体缺氧和酸中毒,感染性疾病造成炎症因子刺激会干扰细胞能量代谢导致酸性产物增多,这样一来持续的低氧血症和感染会造成代谢性酸中毒,以上因素都极易引发高钾血症。另外自律性增高引起的室性心动过速、阵发性室上性心动过速伴室内阻滞及交界性心动过速伴室内阻滞是比较少见的情况,在本文中占比较低,主要通过延长心电图采集时间在心率及QRS波形态发生变化时鉴别诊断。不难看出,本文小儿宽QRS心动过速病例中电解质紊乱及左室特发性室速居多,而室速积分法适用于宽QRS波心动过速中鉴别室速,室上速伴差传、预激性心动过速,并不包括电解质紊乱导致的窦室传导及特发性分支型左室室速这种特殊类型。所以室速积分法不能生搬硬套,必须首先结合临床,排除是否存在电解质紊乱。当宽QRS波时限较宽大,时限超过120ms 时反而更加支持高钾血症引起的窦室传导性心律伴室内传导阻滞;当QRS波增宽不明显,时限小于110ms,心电图特点又符合类右束支阻滞图形伴额面电轴左偏或显著右偏时高度提示分支型左室特发性室速。如都不符合,可延长心电图监测时间,观察是否能出现房室分离、QRS波宽窄交替及RR 间期变化时心电图特点等再进行下一步鉴别诊断。小儿宽QRS波心动过速在临床上并不常见,且临床谱也与成人存在较大差异,正确的快速诊断及处理是关键。临床病史、体检及辅助检查三方面的资料需综合分析,才能提高诊断符合率。本文样本数量不多,旨在初步探索,结论不可避免出现片面之词,期待更多的病例逐步完善小儿宽QRS波心动过速的鉴别诊断流程。闻捷 郑菲 李花莲 魏欣 湖北省妇幼保健院
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