卢喜烈教授：被误诊的交界性早搏

　　房室交界区过早发放激动产生的搏动，称为房室交界性早搏，简称交界性早搏(junctional  premature  beat)。临床上所谓的交界性早搏比房性早搏和室性早搏少见的原因，常常被误诊为房性早搏、室性早搏、房室传导阻滞。

产生机制

　　房室交界区的房结区、结区、结希区和希氏束自律性突然增高，或激动在房室交界区折返产生早搏，发自交界区的激动前传速度快于逆传速度，起搏点又靠下者，交界性R波位于交界性Pˉ波之前；反之，交界性激动先传入心房，交界性Pˉ波位于R波之前，PˉR间期＜120ms。交界区的激动同时到达心房与心室，交界性Pˉ位于R之中。

交界性早搏的激动与下传的窦性激动在房室结区心房或窦房交界区发生干扰，产生完全性代偿间歇。有时交界性早搏激动传入窦房结，产生不完全代偿间歇。交界性早搏下传心室时，束支及其分支不应期已经过去，室内传导是正常的。交界性早搏联律间期短于束支及其分支有效不应期，可发生时相性室内差异传导，QRS波群增宽畸形。

心电图特征

（一） 交界性早搏的基本特征

　　1、过早发生的QRS—T波群呈室上型  交界性早搏的QRS—T波形与窦性QRS—T波形相同或基本相同，部分因伴时相性室内差异传导、束支传导阻滞或心室预激波而畸形。

　　2、Pˉ与QRS的关系  交界性早搏的Pˉ与QRS的关系，反映了房室传导的时间差别及其起搏点的位置：

①Pˉ位于QRS之前，PˉR间期＜120ms。

②Pˉ波位于QRS之中。

③Pˉ波位于QRS之后（图1）。

④室房传导中断时，交界性QRS前、中、后无Pˉ波。舒张晚期的交界性早搏之前可有窦性P波，PR间期有或多或少的缩短。

　　3、代偿间歇  交界性早搏起源点远离窦房结，在逆行心房传导过程中，常与窦性激动在窦房交界区、心房内或房室交界区等部位发生绝对干扰，产生完全性代偿间歇。有时交界性激动侵入窦房结，将产生不完全性代偿间歇。交界性心律伴发交界性早搏时，代偿间歇多数是不完全的。

（二） 隐匿交界性早搏

　　交界性激动一方面逆传与窦性激动在房室结上部发生绝对干扰，另一方面又出现前向传导中断时，表现为二度房室传导阻滞（图2）。隐匿性交界性早搏还可引起间歇性PR间期延长。体表心电图被诊断为房室传导阻滞。

（三） 交界性早搏的心室内传导情况

　　交界性早搏前传心室引起室上性QRS波群；另一方面逆传心房，引起Pˉ波。在前向传导过程中，可发生心室内差异传导，或者出现前向阻滞。

　　交界性早搏伴时相性室内差异传导、束支传导阻滞、预激综合征时，QRS—T波群畸形,可能被误诊为室性早搏（图3）。

图1 交界性早搏，Pˉ波位于R波之后

　　窦性心动过缓伴不齐。梯形图显示过早发生的QRS波群起自交界区，前传速度快于逆传速度，R波位于Pˉ波之前，R-Pˉ间期约为40ms。延迟发生的QRS波群起自交界区，形成R-on-P现象，是交界性逸搏。

图2隐匿性交界性早搏，干扰一次窦性P波未下传心室

　　II导联心电图显示二度房室传导阻滞，希氏束电图证实A波前有H波，梯形图说明隐匿性交界性早搏干扰了一次窦性P波的前传。

图3  希氏束早搏增宽畸形

　　房室交界性早搏（H′）发生于希氏束附近，伴功能性LBBB（C）。当前一H-H周期长、H-H′短时，出现功能性LBBB区，交界性早搏不能正常下传的情况未显示。

注：图中数字的单位为ms。时间线为每格ls。

　　综上所述，交界性早搏被误诊的原因，是因为交界性早搏伴前向传导延迟、前向阻滞、功能性束支阻滞等。一系列心电图比较，或结合心脏电生理有助于诊断和鉴别诊断。

卢喜烈

中国人民解放军总医院

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