张平 米悦 刘金荣 杨文凤
【关键词】 动态心电图; 肌袖性房性心律失常
近年来, 通过心内电生理和导管射频消融大静脉电隔离治疗的研究, 证实有些房性心律失常由大静脉驱动或触发心房肌所导致, 肌袖性房性心律失常是指缠绕于肺静脉或腔静脉上的心肌组织( 肌袖)发放单个或连续有序或无序的快速电激动, 触发或驱动心房肌所致的房性心律失常[1]。目前初步将起源于肌袖的房性心律失常分为[2]: ①肌袖性房早; ②肌袖性房速; ③肌袖性房扑; ④肌袖性房颤; ⑤肌袖性紊乱心房律: 同一份心电图上有 3 种以上肌袖性房性心律失常并存, 如房早、房速、房颤并存, 或只有肌袖性房速或房扑, 但频率多变, 不能鉴别出房速还是房扑或房颤者。
资料与方法
1.研究对象
从 2006 年 5 月至 2007 年 5 月, 经心内电生理证实为肌袖性房性心律失常的患者 10 例, 男 7 例,女 3 例, 年龄 45~75 岁。其中有 8 例起源于肺静脉, 2例起源于腔静脉。
2. 研究方法
采用北京美高仪软件技术公司生产的 ECGLAB型动态心电图分析系统。利用 MGY—H12M 型记录器, 以微型闪光卡记录 12 通道心电数据。通过回放分析系统进行结果分析, 并通过人机对话修正、编辑。
结果
10 例患者动态心电图显示: 肌袖性房早伴肌袖性房速 3 例、肌袖性房早伴肌袖性房颤 2 例、肌袖性房早伴肌袖性房速、肌袖性房颤 2 例、肌袖性房早伴肌袖性房速、肌袖性房扑、肌袖性房颤 3 例。
1.肌袖性房早
10 例中均可见房早, 而且房早都具有“早”、“频”、“并存”的特点。“早”即 P’波出现的较早, 联律间期很短, 均< 500ms, P’波常与 T 波融合, 多呈 P’on T 现象。还可见联律间期过短的房性 P’波落入房室交界区相对不应期, 出现干扰性 P’R 延长; 落入束支不应期, 产生室内差异性传导; 落入房室交界区的绝对不应期, 产生房早未下传。“频”即 24h 房早总数可达数百至数万个, 可呈恒定的二、三联律, 白天, 夜间, 休息, 活动时均可出现。“并存”即房早大多与其他肌袖性心律失常同时存在, 如房早伴短阵房速、房早伴短阵房扑、房早伴短阵房颤, 交替出现。值得注意的是: 如 P’波与 T 波完全重叠同时伴室内差异性传导, 易误诊为室早。房早二联律时, 若 P’未下传埋于 T 波内, 易误诊为窦性心动过缓( 图 1~4) 。
2. 肌袖性房速
8 例中可见频发短阵房速, 多由 3 个以上房早组成, 频率多在 150~250bpm, P’P’间期可不规则, 但有等电位线。与窦律交替出现, 也可与房扑、房颤交替出现。有时房速频率过快且房波与 T 波或 QRS 波重叠, 不易于与房扑鉴别( 图 5) 。
3. 肌袖性房扑
3 例中可见频发短阵房扑, 由 3- 6 个扑动波组成, 持续数秒至数分钟, 或自行中止或转为房颤, 有时扑动波高大, 双肢对称, 有时较小, 因伴有高度或连续房室阻滞, 易误判为基线干扰( 图 4、图 6) 。
4. 肌袖性房颤
7 例中可见房颤, 且多由单个、多个或成串的短联律间期房早或驱动性房速或房扑触发, 发作持续时间可短至数秒、数分钟, 或仅持续 1~2 个 RR 间期, 发作频繁, 反复出现, 常常可见几个窦性搏动穿插于房颤中间, 或与房速、房扑并存( 图 4, 图 7) 。
5. 肌袖性紊乱心房律
5 例中可见同一份心电图上有 3 种以上的与大静脉相关的房性心律失常并存, 如肌袖性房早、房扑、房颤并存。或只有与大静脉相关的房速或房扑, 但频率多变。只要记录时间足够长均可见到( 图 4、图 6) 。
讨 论
通过 24h 动态心电图监测, 可见起源于肌袖的房性心律失常有一定规律和心电图特点。存在共同的动态心电图特征[2]①多样性: 均有两种或两种以上的房性心律失常并存, 如房早与短阵房速、房扑、房颤; ②阵发性: 多呈短阵的特点, 持续时间可以秒计;③易变性: 各种房性心律失常之间可相互和频繁转化; ④房颤相关性: 这类心律失常倾向于一个相同的转归——房颤。
由于肌袖性房性心律失常病人临床上最常见的症状是心悸, 也可出现胸闷气短, 但很少出现严重症状, 部分病人甚至无相关症状, 而且肌袖性房性心律失常有多样性、短阵性和易变性的特点, 在不同时间可以一种为主, 因此, 有时仅靠临床表现或体表心电图很难明确诊断, 通过 24h 动态心电图监测, 可更全面反映其规律变化, 充分展现其心电图特点。
通过动态心电图对肌袖性房性心律失常心电图特点的总结, 有利于解决心电图诊断中的问题, 如,出现持续时间仅零点几秒或数秒的类似房速、房扑或房颤的心电图时, 出现图形似房扑、频率为房速的心电图时, 出现 3 种或 3 种以上房性心律失常并存的心电图时, 如果符合上述特点, 就可直接诊断为肌袖性房性心律失常[3]。更重要的是, 认识到这种特点的心律失常与大静脉相关, 70%以上的典型病例可以通过导管射频消融大静脉肌袖电隔离技术得到根治或满意控制[2]。故动态心电图对肌袖性房性心律失常的诊断有极其实用的价值。
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