贴近临床，详解多源房性心动过速！『心电图读图第208期』

病史回顾

72 岁老年男性患者，有明确的慢性阻塞性肺病（COPD）病史，有 100 包 / 年的吸烟史，由于明显肺功能受阻到急诊科就诊。既往有明显的高血压病病史。在体格检查中，可闻及哮鸣音以及明显使用腹肌辅助呼吸。心血管检查提示心律规则的心动过速。心电图表现如下。

问题：诊断是什么 ?如何评价这份心电图的异常 ?

诊 断 分 析

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 参考诊断:

• 多异位起搏点房性心动过速

• 左前分支传导阻滞（LAFB）

• 陈旧性侧壁心肌梗死

• 顺时针方向转位

 分析意见：

心电图显示 RR 间期不规则，且没有一定的模式，因此心律是不规律的不规则。平均心率 126 次 / 分。QRS 波群时限正常（0.08s），电轴极度左偏，在 -30°和 -90°之间（QRS 波群在Ⅰ导联上为正向，在Ⅱ和 aVF 导联上为负向，呈 rS 波形），这是左前分支传导阻滞（LAFB）。

QT/QTc 间期轻度延长（320/460ms），只有 3 个室上性心律是不规则的：

1. 窦性心动过速下 P 波只有一个形态且 PR 间期是恒定的；

2. 多点房性异位起搏的心动过速或游走性房性异位起搏（心率＜ 100 次 / 分）或多点异位房性心动过速（心率＞ 100 次 / 分）都有 3 个或以上的 P 波形态，PR 间期不恒定，无主导 P 波；

3. 房颤是无组织的心房活动或 P 波。该心电图 P 波（+）形态多样化（至少有 7 种 P 波形态）且 PR 间期不同，在Ⅱ导联最明显。

我们知道，多源房性心动过速通过如下特点确定：

• 平均心率>100次/分；

• 在每个 QRS 波群之前有一个明显的P波；

• 呈现出3种或者更多的P波形态，无法确认一个稳定的或主导的P波。

• PR间期不恒定。

• PP间期和QRS波间期是不规律的规则。

根据Ⅰ和aVL导联上可见的Q波（^），可以针对陈旧性侧壁心肌梗死，胸前导联R波上升不良（如：从V1~V6导联R波幅度没有逐渐增高），这经常导致心脏在从下往上看时在水平方向上呈顺时针方向转位。在这个位置上，右心室靠前，心室靠左。在顺时针方向转位时，左心室的电激动更加靠近侧壁和后壁的方向，在胸前导联的去极更晚（比如：R波上升不良过渡区变晚）。

在逆时针方向转位时，左心室电激动会更加靠近胸前，从而导致在胸前导联提前出现（例如：高大的R波提前出现在V2导联）。LAFB有时候和胸前导联R 波上升不良连在一起。另一个R波上升不良的是右心室肥大，V5~V6导联S波加深。R波上升不良也见于严重的肺病。

多点异位起搏的房性心动过速常常和肺部疾病相关联，部分 COPD 或急性肺栓塞，还有心脏疾病（包括心衰、心脏瓣膜病和冠心病）。管理这类疾病要着眼于治疗潜在的致病因素，在这个病例就是要治疗COPD的发作。对于COPD 患者，要慎用β-受体阻滞剂，它可能加重心动过速。治疗多点异位起搏性房性心动过速最初的治疗包括降低心室率，钙通道阻滞剂和 β-受体阻滞剂是常用的药物（如果有哮喘患者 β-阻滞剂可加重病情）。

治疗心律失常本身包括抗心律失常药物，首选IC类药物（普罗帕酮或氟卡尼）或Ⅲ类药物（胺碘酮、决奈达隆和索他洛尔）。已有证据表明，镁离子会有一些益处，在某些情况下，多源房性心动过速会转为心房颤动。

今 日 读 图

患者女，72岁，图为其入院心电图