不典型二度I型房室阻滞「第218期」

患者男，85岁，因胸闷就诊，图为其心电图

 参考诊断:

1.窦性心律

2.二度I型房室传导阻滞

3.ST段异常

 分析意见：

如图所示，各导联P波规律性发放，PP间隔均齐。在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联直立向上，avR导联向下，诊断为窦性心律。

P-R间期逐渐延长（蓝色横线所示），直至一次P波不能下传心室（这份心电图第5个P波藏于T波，有疑问的老师可以测量一下PP间隔），发生QRS波脱漏，周而复始地不同比例出现，诊断为二度I型房室阻滞，该现象也叫做文氏现象。ST段：II、III、AVF、V4-V6导联近水型下移0.05-0.075mV，为ST段异常。心电轴、T波、QT间期均未见明显异常。

这份图其实不是经典的二度I型房室阻滞。标准诊断应该是：P波规律性出现，P-R间期逐渐延长，RR间期进行性缩短，直至一次P波不能下传心室，发生QRS波脱漏，最长RR间期小于最短RR间期的两倍。

观察这份图，RR间期并未呈逐渐延长，如图中紫色直线所标示的RR间期：1>2<3，按照经典的诊断标准应该是1>2>3！难度这不是二度I型房室阻滞？答案：这是二度I型房室传导阻滞！

前述的心电图诊断标准，为典型的二度I型房室阻滞。临床上更多见的是不典型的二度I型房室房室阻滞，例如QRS波脱落前的RR最长，RR间呈缩短趋势、QRS波脱漏后第一个下传的PR间期最长、RR间期逐渐延长至QRS波脱落等。

不论如何，只要心电图观察到PR间期周期性变动伴QRS波脱漏，首先考虑为二度I型房室阻滞。

P波不能下传，可能是传导系统存在病变，出现了传导障碍，也可能是P波来的不是时候，传导系统尚处在不应期，没有恢复正常的传导能力。这里根据发生机制、心电图表现和临床意义，将二度房室阻滞（AVB）分以下几个类型：

1、二度I型AVB，也称文氏型AVB。阻滞区70%位于房室结，很少进展为II型。也可由于急性下壁心梗、心肌炎、阵发性房速、老年人、风湿热、药物「洋地黄、普萘洛尔、地尔硫卓」中毒、迷走神经或电解质紊乱所致。正常人也可出现二度I型AVB。

2、二度II型AVB，也称莫氏型AVB。阻滞部位多在希浦系，病理性房室传导障碍的机制为多。常伴头晕、心悸、黑矇等症状，需急诊植入临时起搏器。

3、高度AVB，属于II度AVB而非所谓的“介于II度与III度之间”，连续2个室上性激动发生心室漏搏，排除干扰因素；阻滞层面几乎均位于希氏束-浦肯野系统，此类患者需要人工心脏起搏器冶疗。

4、几乎完全性AVB，也是II度AVB的范畴！阻滞性房室分离为主导，偶有室上性激动下传形成心室夺获。

5、II度III型AVB，少为人知，更少作为心电图报告术语，实质是不典型文氏AVB，多在房室结部位的迷走功能性传导障碍，预后良好。

48岁女性患者，因突发心前区压榨样疼痛伴呕吐、头晕半小时就诊

参考诊断，明日送上

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参考文献：

1.《心电图高手速成手册》，主编：程硕韬、苏立，出版社：河南科学技术出版社。

2.《简明临床心电图手册》，主编郭航远，马长生，出版社：浙江大学出版社

3.二度房室阻滞（second degree atriolventricular block），于小林，于小林说心电

4.图谱来源于：中大医院心电图、网络