肥厚型心肌病T波改变的特征

方丕华

中国医学科学院阜外心血管病医院

临床心电学杂

作者简介 

方丕华，中国医学科学院阜外心血管病医院心 律失常诊治中心教授、功能检测中心主任。博士生导 师。1998'2001年先后在意大利帕维亚大学和美国威 克林大学医疗中心从事博士后研究。研究方向为心 脏起搏和心律失常的介入治疗。

   一般来说．肥厚型心肌病的心电图异常表现包括：ST段和T波异常、左室肥厚、异常Q 波、心电轴左偏、传导障碍、异位搏动和异位心律等。有些心 电图改变有一定的特异性．对 临床诊断有辅助作用。Ryan等报告，仅8％～18％(甚至3％)的HCM患者心电图正常。本文对肥厚型心肌病T波改 变的特征加以简述。

一．肥厚型心肌病的T波改变 

1.正常T波的形态

   T波代表两侧心室复极过程的电位影响。与ST 段同样具有重要的诊断意义。T波可有多种形态．取决于T向量环在各导联轴上的投影。一般情况下，直 立T波由等电位线开始逐渐升高。达到顶点后随即 较快地回降至等电位线，波顶园钝，双肢并不完全对 称。正常T波的方向多与QRS主波方向一致．振幅 大多数与QRS波群振幅呈平行关系。正常T波在I、 1I、aVL、aVF导联直立，振幅1～6mm，多数2mm左 右。正常成人V1、V2导联的T波可直立或倒置．成人 自V3导联以后的各胸前导联中不应出现T波倒置。

2．肥厚型心肌病的异常T波与ST段偏移的关系 

   ST段和T波异常是HCM最常见的心电图改 变，发生率约60％～84％。多数病例(85．7％)ST段呈 水平型下移，少数呈下斜型下移。无一例呈J点下移 的上斜型ST段下移；而异常T波中。T波倒置约占 3／4，常呈对称性倒置，貌似“冠状T波”，并且大多数 (93．5％)有异常T波者同时有sT段下移。因此，心电 图有缺血型ST段下移或“冠状T波”。除考虑冠心病 外，还应与HCM进行鉴别，尤其在年轻的患者。

3．肥厚型心肌病的异常T波与Q波的关系 

   异常Q波(Q波时限≥30ms及振幅≥l／4R)是肥厚型心肌病常见的心电图改变之一．患者亦常出 现V1导联R波高大和T波倒置(酷似右室肥大)，多 数伴有左胸前导联的异常Q波。一般认为，室间隔肥 厚是产生高大R波与异常Q波的主要机制。异常Q 波多见于I、avL、v4～v6导联，有时也可见于下壁和 前壁导联。肥厚型心肌病的异常Q波往往深而不宽。且同一导联的T波常直立，呈现所谓的“Q波与T波 分离现象”，其有助于肥厚型心肌病与心肌梗死的鉴 别(图1)。另外，肥厚型心肌病的异常Q波可以消失或减小，也可从无到有、由浅变深。且不伴ST—T动态 改变。这也与心肌梗死的异常Q波不同，并表明肥厚 型心肌病的异常Q波不是由坏死心肌产生的。

4．心尖肥厚型心肌病T波改变的特点 

   心尖肥厚型心肌病(AHCM)的T波呈对称性深倒置，以V3～V5导联为主，Tv4≥TⅦ≥Tv3，同时伴有R 波振幅增高，呈Rv4>Rv5≥Rv3的变化规律(图2)。马 文英等报告29饲心尖肥厚型心肌病患者均有以V3~V5导联为主的T波倒置，且倒置深度呈现Tv4≥Tv5≥Tv3的规律，并与ST段下移程度呈正相关。多数心尖 肥厚型心肌病患者早期无症状．因发现心电图ST_T 异常而进一步检查得到确诊．是临床误诊为冠心病 的常见原因之一。Koga等对日本心尖肥厚型心肌病 患者进行了10年以上的随访发现。随着R波振幅的 降低，巨大倒置T波可逐渐消失。

二．肥厚型心肌病ST—T改变的机制 

   肥厚型心肌病常伴有左室肥厚。其ST-T改变通常 属于继发性改变。但部分患者的ST段呈水平型下移， 可能由HCM合并心肌缺血致原发性复极异常引起。

三．心电图在肥厚型心肌病诊断中的作用 

   不同类型的肥厚型心肌病的心电图表现各有特 点，可为临床提供重要的诊断线索和依据。Ryan等报 告经临床检查和基因筛查确诊为肥厚型心肌病的 195例患者中，心电图异常者154例(97％)，超声心动图异常者146例(92％)，在HCM患者家族中，用 心电图筛查HCM的敏感性高于超声心动图。Charron 等对10个有基因突变的HCM家族中的155位成年 人(77人确定有基因突变)进行研究。结果表明：心电图主要异常(异常Q波、左室肥厚和明显ST_T改变) 和超声心动图主要异常(左室肥厚>13mm)诊断肥厚 型心肌病的敏感性分别为61％和62％．特异性分别 为97％和100％。因而得出心电图和超声心动图对成 人家族肥厚型心肌病患者具有相似诊断价值的结 论。一般来说，非家族性肥厚型心肌病患者的心电图 改变的特异性较低。临床需要与各种原因引起的继 发性心室肥厚、心肌炎和冠心病等进行鉴别。

四．T波电交替的临床意义 

    T波电交替(TWA)在肥厚型心肌病患者中的临床意义尚不清楚。Kuroda等对53例肥厚型心肌病患者T波电交替的情况进行了研究．结果发现TWA阳 性组的最大室性早搏数、非持续性室速的患者百分 比及心肌组织紊乱分值均显著高于TⅣA阴性组，因而认为TWA检测可以作为预测肥厚型心肌病高危 患者的无创方法。

转自：谷苟心电平台

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