1.Q波型和非Q波型心肌梗死 非Q波型心肌梗死过去称为“非透壁性心肌梗死'或'心内膜下心肌梗死'。部分患者发生急性心肌梗死后,心电图可只表现为ST段抬高或压低及T波倒置,ST-T改变可呈规律性演变,但不出现异常Q波,需要根据临床表现及其他检查指标明确诊断。近年研究发现:非Q波型的梗死既可为非透壁性，亦可为透壁性。与典型的Q波型心肌梗死比较,此种不典型的心肌梗死较多见于多支冠状动脉病变。此外,发生多部位梗死(不同部位的梗死向量相互作用发生抵消).梗死范围弥漫或局限、梗死区位于心电图常规导联记录的盲区(如右心室.基底部、孤立正后壁梗死等)均可产生不典型的心肌梗死图形。
2. ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死 临床研究发现:ST段抬高型心肌梗死(ST-ele-vation myocardial infarction, STEMI)可以不出现Q波，而非ST段抬高型心肌梗死( non-ST-elevation myocardial infarecion, NSTEMI)亦可出现Q波,心肌梗死后是否出现异常Q波通常是回顾性诊断。为了最大限度地改善心肌梗死患者的预后,近年把急性心肌梗死分类为ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死，并且与不稳定型心绞痛一起统称为急性冠脉综合征。ST 段抬高型心肌梗死是指2个或2个以上相邻的导联出现ST段抬高(ST段抬高的标准为:在V2~V3导联男性J点抬高≥0.2mV ,女性抬高≥0.15mV ,在其他导联男、女性J点抬高≥0.1mV)(图5-1-41);非ST段抬高型心肌梗死是指心电图上表现为ST段压低和(或)T波倒置或无ST-T异常。
以ST段的改变进行分类体现了对急性心肌梗死早期诊断、早期干预的理念。在坏死型Q波出现之前及时进行干预(溶栓、抗栓、介入治疗等)，可挽救濒临坏死的心肌或减小梗死面积。另外,ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死两者的干预治疗对策是不同的.可以根据心电图上是否出现ST段抬高面选择正确和合理的治疗方案，在作出ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型心肌梗死诊断时,应该结合临床病史并注意排除其他原因引起的ST段改变无论是ST段抬高型心肌梗死还是非ST段拾高型心肌梗死，若不及时进行干预治疗都可演变为Q波型心肌梗死或非Q波型心肌梗死。
3.心肌梗死合并其他病变
(1)心肌梗死合并室壁瘤(多发生于左心室前壁)时,可见ST段持续性抬高达数月以上(ST段拾高幅度常≥0 2mV ,同时伴有坏死型Q波或QS波)。
(2)心肌梗死合并右束支阻滞时,心室除极初始向量表现出心肌梗死特征，终末向量表现出右束支阻滞特点,一般不影响两者的诊断(图5-1-42)。
(3)在存在左束支阻滞的情况下,心肌梗死的图形常被掩盖,按常规的心肌梗死标准进行诊断比较困难。
不过,在急性心肌梗死的早期.通过观察ST段的异常偏移(抬高或下移)及动态演变.仍可判断是否合并急性心肌缺血或心肌梗死。在QRS波群为正向(R波为主)的导联,出现ST段抬高≥0.1mV;在V1-V3导联,出现ST段压低≥0.1mV;在QRS波群为负向(S波为主)的导联,出现ST段抬高≥0.5mV，均提示左束支阻滞可能合并急性心肌缺血或心肌梗死。
4.心肌梗死的鉴别诊断 ST 段抬高除了见于急性心肌梗死外.还可见于变异型心绞痛急性心包炎、急性肺栓塞.主动脉夹层.急性心肌炎、高血钾、早期复极等.可根据病史.是否伴有异常Q波及典型ST-T演变过程予以鉴别。异常Q波的出现不一定都提示为心肌梗死.例如发生感染或脑血管意外时.可出现短暂QS波或Q波.但缺乏典型演变过程,很快可以恢复正常。心脏横位可导致III导联出现Q波,但II导联通常正常。顺钟向转位、左心室肥厚及左束支阻滞时,V1、V2导联可出现QS波,但并非前间壁心肌梗死。预激综合征心电图在某些导联上可出现“Q”或“QS'波。此外，右心室肥厚、心肌病、心肌炎等也可出现异常Q波,结合患者的病史和临床资料一般不难鉴别。仅当异常的Q波、抬高的ST段以及倒置的T波同时出现,并具有一定的演变规律才是急性心肌梗死的特征性改变。
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