题干
【病例介绍】
44岁,男性,心悸三小时,伴胸部灼烧感向咽喉部放射。下图为急诊心电图。
问题:
心悸的病因是什么?他的心电图还有其他异常吗?
【答案】
诊断:房性心动过速,电交替(QRS),T波交替,低电压,急性前侧壁心肌梗死。
解析:
节律规整,心率150次/分,大多数导联中每一个QRS波前均可见P波(+)。P波在II、aVF导联中为负向,因此这不是窦性心律。PR间期(0.16s)与RP间期(0.24s)固定,为长RP心动过速。长RP心动过速的病因包括窦性心动过速、房性心动过速、房扑2:1下传、交界性心动过速、不典型或不常见的房室结折返性心动过速(AVNRT),即通过快路径下传至心室,通过慢路径折返至心房(快-慢型),或房室折返性心动过速(AVRT)。P波在II、aVF导联中为负向,除外窦性心动过速。未见第二个心房波,不像房扑2:1下传。该心律失常的病因不能从心电图确定。长RP心动过速更常见的病因是房性心动过速,但不典型的AVNRT或AVRT也有可能。
QRS波时限正常(0.08s),电轴不偏,介于0°至+90°之间(QRS波在I、aVF导联中为正向)。QRS波形态正常,虽然所有导联均存在QRS低电压(即每个肢体导联QRS波振幅均<5mm或5个小格,每个胸前导联QRS波振幅均<10mm或10个小格。QT/QTc间期正常(280/440ms)。QRS波振幅逐拍交替变化(↑,↓),T波中也存在这样的逐拍交替改变(▲,▼),考虑QRS波交替/电交替和T波交替;在本例中,交替现象出现在快速、规律的室上性心动过速中,由钙离子内流逐拍变化造成。同时描记到V3-V5导联ST段抬高(v),符合急性前壁心尖和前侧壁心肌梗死,也可能是电交替的病因。尚不清楚是房性心动过速诱发了急性心肌梗死还是两者并不相关。但房性心动过速不是急性心肌缺血或心肌梗死导致,除非有证据支持左心衰或心包炎。无论如何,对于房性心动过速,应该予以紧急控制心率治疗,药物应该选择β-受体阻滞剂,因为其具有房室结阻断效应且又有利于急性心梗治疗。即便存在心律失常,也应立即行心导管检查和血运重建治疗。
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