【读心有术】心悸3小时，加胸部灼烧感，心电图能看出病因吗？

题干

【病例介绍】

44岁，男性，心悸三小时，伴胸部灼烧感向咽喉部放射。下图为急诊心电图。

问题：

心悸的病因是什么？他的心电图还有其他异常吗？

【答案】

诊断：房性心动过速，电交替（QRS），T波交替，低电压，急性前侧壁心肌梗死。

解析：

节律规整，心率150次/分，大多数导联中每一个QRS波前均可见P波（+）。P波在II、aVF导联中为负向，因此这不是窦性心律。PR间期（0.16s）与RP间期（0.24s）固定，为长RP心动过速。长RP心动过速的病因包括窦性心动过速、房性心动过速、房扑2:1下传、交界性心动过速、不典型或不常见的房室结折返性心动过速（AVNRT），即通过快路径下传至心室，通过慢路径折返至心房（快-慢型），或房室折返性心动过速（AVRT）。P波在II、aVF导联中为负向，除外窦性心动过速。未见第二个心房波，不像房扑2:1下传。该心律失常的病因不能从心电图确定。长RP心动过速更常见的病因是房性心动过速，但不典型的AVNRT或AVRT也有可能。

QRS波时限正常（0.08s），电轴不偏，介于0°至+90°之间（QRS波在I、aVF导联中为正向）。QRS波形态正常，虽然所有导联均存在QRS低电压（即每个肢体导联QRS波振幅均＜5mm或5个小格，每个胸前导联QRS波振幅均＜10mm或10个小格。QT/QTc间期正常（280/440ms）。QRS波振幅逐拍交替变化（↑,↓），T波中也存在这样的逐拍交替改变（▲,▼），考虑QRS波交替/电交替和T波交替；在本例中，交替现象出现在快速、规律的室上性心动过速中，由钙离子内流逐拍变化造成。同时描记到V3-V5导联ST段抬高（v），符合急性前壁心尖和前侧壁心肌梗死，也可能是电交替的病因。尚不清楚是房性心动过速诱发了急性心肌梗死还是两者并不相关。但房性心动过速不是急性心肌缺血或心肌梗死导致，除非有证据支持左心衰或心包炎。无论如何，对于房性心动过速，应该予以紧急控制心率治疗，药物应该选择β-受体阻滞剂，因为其具有房室结阻断效应且又有利于急性心梗治疗。即便存在心律失常，也应立即行心导管检查和血运重建治疗。

译文整理|周杨

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