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Frailty and anesthesia
综述摘要
目的本研究将探讨衰弱综合症的最新概念及其与围手术期的关系。将详细讨论衰弱综合征及其与器官系统功能、评分方法和干预措施的相关性。现状衰弱患者对机体的应激能力减退，围手术期的生理储备也同样下降。评估衰弱的工具正广泛普及，并作为指导老年人医疗干预措施的依据。已建立了用于术前评估衰弱的各种测量工具，可预测围手术期发病率、死亡率，并指导患者的决定和干预方法。衰弱患者的术前优化显示出各种不同的结果。结论术前衰弱与显著的发病率、死亡率相关。近来，已经创建了评估衰弱的工具，可较好的预测术后不良事件的发生。这些评估工具可能会成为术前的常规检查，因为它们为患者的选择提供了依据，并指导体质衰弱的老年人围手术期的干预措施，从而可能影响患者的疗效。
关键词：老年人，衰弱，老年麻醉，围手术期
综 述
引言
衰弱通常被定义为是一种生理储备下降和抗应激能力减退的综合征，是由于多系统生理功能降低导致机体易损性增加而引发的不良结果。2001年，Fried等将衰弱的概念定义为为生物条件。在此之前，这个概念是病残、合并症或老年化的代名词。衰弱可表现为：无明原因的体重减轻，通过握力测试疲劳，自诉疲劳，行走速度慢和身体活动能力减退。已证明这些表现可出现跌倒、住院、残疾甚至死亡。此外，如Mitnitski等将衰弱定义为缺陷（症状、体征、功能障碍和实验室异常）的积累，并用它来评估患者的疾病状况和死亡率。该模型将成功老龄化视为一种有效的损伤控制过程。 否则将导致缺陷的累积和生物学年龄的增加（不同于个体的实际年龄）。有趣的是，在这种模型（例如睡眠障碍和帕金森病）中，每个缺陷是平等的，并且强调缺陷的总数，而不关注与某一项的器官系统的缺陷。
及时诊断衰弱状态可预测术后严重发病率和死亡率。2010年，Makary等表明术前使用Fried标准评估，发现衰弱与术后并发症风险增加有关。随后，一直把努力检出和研究衰弱作为围手术期结局的预测因子。本评论更新了关于其实用性的最新研究，并讨论了衰弱现象的生物学机制和衰弱与单一器官系统之间的联系。最后，回顾了关于衰弱患者围手术期优化的最新信息。
衰弱、老龄化和生物学机制
Lo'pez-Otı'n探讨了老龄化过程中的细胞和分子特征。这些包括基因组不稳定性，端粒消耗，表观遗传改变，蛋白水平的缺失，营养感觉失调，线粒体功能障碍，细胞衰老，干细胞衰竭和细胞间通信改变。作者将这些机制分为三类。第一个包括负面过程，如基因组不稳定和损害。第二个包括衰老等保护机制。衰老是细胞周期中一种细胞筛查。这种调节机制有助于抵抗致癌细胞的发展。然而，老化过程中衰老细胞的积累可能会损害生物体的再生能力。第三类包括综合机制 - 干细胞衰竭和细胞间通讯的改变。这些特征与细胞衰老程度和一些老化过程中的表现有关，但是它们并不是病因。而Cohen等是采用一个综合的观点，而不是通过研究单分子和/或生物标志物来观察这些过程。采用统计方法进行主成分分析，旨在减少多个变量并找到它们之间的相关性，目的是至少为一些变量规定一个控制流程。作者分析了43种常见生物标志物（如血红蛋白浓度，钠水平，肌酐等）的多群体研究。研究员确定了两个重要的主线。 第一个是与贫血和炎症标志物以及低白蛋白和钙水平相关。第二是与炎症（如第一主线）、脂质和葡萄糖水平（作为代谢综合征的标志）相关。由于第一主线依赖于几种不同的生理系统，研究员表示，它可能代表了多个系统综合的生理调节轴，其似乎在任何一种单个分子或途径的直接调节控制之外起作用。这种方法试图不从细胞水平或各系统的角度来观察衰老过程，而是考虑老化的组织降低了调节能力。有趣的是，发现第一主线（贫血、炎症标志物、低白蛋白和钙水平）可随年龄增加并预测死亡率和衰弱。之前提出了跨多个生理系统的调节机制的干扰与衰弱相关的观点，发现异常系统数量的增加比特定的系统异常本身更具有易衰弱性。
衰弱和器官系统
衰弱分数代表不同器官系统损伤的总和。也可适用于某一器官的评估和/或治疗。研究最多的是衰弱的心脏。心房颤动是老年人中常见的疾病。目前，预防血栓栓塞事件的主要疗法是口服抗凝剂。这种干预的益处必须与出血的风险进行权衡，特别是对易跌倒的老年人。为了确定衰弱对具有心房纤维性颤动的八十到九十岁的老年患者抗凝剂的影响，Lefebvre等表明较低的衰弱评分与较高的抗凝剂相关。这是说明如何将衰弱作为指导老年人医疗干预措施的方法越来越受重视的一个例子。
衰弱患者的心脏会有一定迹象。使用经胸超声心动图对257例患者进行心脏指数测量。根据上述Fried标准，他们被分为衰弱、中度衰弱和非衰弱组。调整年龄和心脏并发症后，发现他们的左心房容积增大，中风指数降低及肺动脉收缩压增高，而其他参数如射血分数降低和心脏指数没有显着差异。与其他两组相比，作者还发现衰弱组的生存率较低。
衰弱同样影响了心脏自主神经系统。在系统评价中，Parvaneh等发现通过Fried标准测量衰弱程度增加与体位改变引起的心率减慢相关，类似于衰弱患者的心脏自主神经系统对身体活动的反应能力降低。
衰弱和心力衰竭通常并存——这些患者中衰弱的患病率高达75％。此外，衰弱和心血管疾病具有共同的常见病因，如炎症的激活。因此，建议将统一和可行的衰弱测量方法作为心血管疾病成人的常规检查。作者认为衰弱是一种动态表象，应做连续性的测量。更重要的是，他们认为应该寻求评分变低的原因。
在本评述中也研究了其他器官系统的功能。Chowdhury等回顾了衰弱与慢性肾脏疾病之间的关系。大部分研究都使用Fried标准（或改良的Fried标准）来诊断慢性肾脏疾病患者的衰弱状态。本评述中有六项研究表明，透析前的患者随着肾小球滤过率降低，衰弱的患病率有所增加。与非衰弱患者相比，预透析的患者衰弱患病率也是为预后不良的一个预测因子。每项研究都发现衰弱是肾移植患者中的一个负面因素，且患者再次入院率增加，而另一项研究显示移植肾功能延迟恢复。重要的是肾脏移植后的衰弱评分有所改善。
手术患者的衰弱评分
如上所述，衰弱的老年人生理储备减少。围手术期是一个主要生理应激源。目前研究的重点是主要应激因素对储备减少的衰弱患者的后果。与美国麻醉医师学会（ASA）评分不同，目前还没有一个公认的诊断衰弱的“金标准”。
有60多种评估工具用于研究和临床。每种方法都有自己的优点和缺陷。例如，上述的Fried标准简而易行，但需要特殊设备（测功仪，表1）。综合的健康缺陷测量具有很高的临床事件预测价值，但很耗时。本节回顾了不同临床情况下为手术患者设计的五种衰弱测量方法（参见表1中的夏季）。
Fried标准- Makary 等表明使用Fried标准诊断出的的术前衰弱与术后并发症风险的增加（优势比（OR））2.54; 95％置信区间（CI）1.12-5.77]、住院时间（发病率比例为1.69; 95％CI为1.28-2.23）以及以前去过专业的护理机构（OR 20.48; 95％CI 5.54-75.68）有关。对于进行心脏手术的患者使用Fried标准，显示术前衰弱与术后谵妄的风险升高有关。这一发现可能为衰弱的心脏手术患者制定谵妄的预防干预提供依据。
改良的衰弱指数（mFI） - Velanovich等通过将缺陷累积的衰弱模型（包含92项）压缩到11项变量，从而创建了mFI。
检查以下几点来测量患者的衰弱状态：日常生活活动（ADL）能力，糖尿病，严重慢性阻塞性肺病史或现有的肺炎，手术前6个月内的心肌梗死史，先前经皮冠状动脉介入或心脏手术或手术前1个月心绞痛史 ，手术30天内的充血性心力衰竭，需要药物治疗的高血压，感觉器受损，脑血管事件（短暂性脑缺血发作史），脑卒中史（脑血管意外或神经功能缺损中风），有外周血管疾病、休息性疼痛或坏疽后外周血管血管重建或截肢病史，表现为外周血管搏动减弱。该指数的范围在0和1之间。例如，5/11阳性筛选项目的患者的指数为0.45。
Dindo等创建了一种手术并发症的分级和分类法。该评分从1级并发症开始，对应于任何偏离正常的术后过程，而不需要药物治疗或手术、内窥镜和放射干预（例如在床边治疗的伤口感染）至5级并发症 - 患者死亡。通过应用mFI，发现肝切除术后衰弱的患者具有更多Clavien 4级的并发症（OR = 40.0,95％CI = 15.2-105.0）（定义为心肌梗死、心脏骤停、肺栓塞、败血性休克、再插管需要， /或新术后血液透析、48小时内机械通气不能脱机）。他们也出现30天的死亡率升高（OR = 26.4,95％CI = 7.7-88.2）和住院时间延长。在该项研究中，与年龄、ASA评分、紧急手术等风险预测指标相比，衰弱是预测主要并发症和死亡率的最准确手段。
George等评估了类似于“mFI”的术后发病率和死亡率的预测因子。使用该模型对子宫切除术的妇女进行了研究。使用该指数（与单独机会相比）预测Clavien 4并发症的能力增加了22％。具有34％预测年龄、mFI、ASA分级和功能状态这些并发症的能力。
本研究还对全髋关节置换术（THA）和全膝关节置换术（TKA）患者进行了研究。使用由Shin等定义的“mFI”，研究患者人群显示，随着该指数增加，Clavien 4并发症发生率也上升。本研究中最衰弱的患者，FAFI为0.45或更高（相当于在mFI评分系统中具有五个或更多条件）。随着mFI从0增加到0.45或更高，THA和TKA组的Clavien 4级并发症发生率分别从0.67增加到12.5％和1.14到8.51％。在本研究中，对于高危组的患者来说，0.45或更高的MFI也是一个较敏感的标志物，原因是在THA和TKA研究中，当与年龄大于等于75岁以上、BMI为40或更高、ASA级为4级及以上的患者相比，这是Clavien 4级并发症的最敏感的独立预测因子。
最后，急诊普通外科手术时使用'mFI'，发现衰弱评分的升高与术后并发症的增加有关。 mFI为0.73以上的患者，死亡率从3.6％上调至0％〜51％，差异有统计学意义（P <0.001）。
第一分钟印象 —— O'Neill等检查了初步临床印象的预测价值。在进行血管手术的术前临床评估中，在病史、体格检查或观察实验室结果之前，血管麻醉师或有经验的护士必须回答“我面前的患者是否符合拟行手术？”的问题。衰弱的病人被归类为“不适合”。 这个“第一印象”依靠独立活动/步态速度、平衡、握手强度、营养状态、身体习惯和认知功能。在调整年龄、性别、合并症和手术后，他们发现与“非衰弱”的患者相比，在接下来的4年中，“衰弱”患者的死亡风险比例为2.14（95％CI 1.51-3.05）。
衰弱老年人量表（VES-13） - 对急诊手术的老年患者也进行衰弱检查面临挑战。VES-13是一种筛选工具，最初是为识别老年人容易死亡或功能衰退而创建的。包含了反映年龄、个人对健康和日常生活能力的看法等13项变量。该筛查工具被证明适用于老年人的紧急手术。在184名65岁以上患者的前瞻性研究中，使用该工具来筛查患者衰弱。采用VES-13诊断为衰弱的急诊腹部手术患者，其术后发病率和死亡率（95％CI为1.4-4.1）的OR为2.4，发病率和死亡率的灵敏度分别达到85％和91％。
肌肉减少症- 尝试在102例外科ICU患者中通过仅使用Fried衰弱标准（肌肉减少症为代表的衰弱特征）的一个特征来预测临床结果在。本研究中，通过超声测量股四头肌横截面积来诊断的肌肉减少症。肌肉减少症被认为是处理不当即专业护理机构或院内死亡的一种独立危险因素（OR 7.49; 95％CI 1.47-38.24; P = 0.015）。根据“加拿大健康与老龄化研究”，作者根据50项的量表将患者分类为衰弱或非衰弱。这份调查问卷是基于预备的衰弱内容，包括基础功能的依赖、社会支持、营养状态、合并症、抑郁症和患者人数统计。检测肌肉减少症的预测能力和这种衰弱指数之间没有统计学差异。此外，这两种方法的结合也没有改善对不良结局的预测能力。肌肉减少症作为预后因素也成功应用于肝脏受体患者。Underwood等通过测量L4椎骨水平的左右腰肌肌肉的横断面积，回顾性分析“腰大肌总面积”（TPA）。与TPA较高的患者相比，TPA较小的患者并发症的发生率高1.4倍，死亡率高2.8倍。多变量回归分析显示TPA是移植后1年内因并发症死亡的重要预测指标(OR=0.27 per 1000mm2 increase in TPA, P<0.001)。系统回顾分析不同外科科室，发现衰弱与患者术后死亡率、并发症和出院转到护理机构有关联。这些关联在其他系统评估和荟萃分析中也得到证实。
美国外科医学院国家手术质量改善计划（NSQIP）和美国老年医学学会（AGS）对外科手术老年患者术前评估的指南建议评估患者的衰弱综合征及其程度。他们建议通过Fried标准进行评估，或通过测试认知功能和营养状况、跌倒史、合并症和贫血症。对术前患者衰弱的评估不仅仅是术后结局的预测。国家老龄化研究所和AGS联合声明评估衰弱性。。。将为以患者为中心的治疗打开一个窗口。通过这样做，这可使患者看护人对建议的干预措施的期望得到更好的协调。如NSQIP和AGS关于老年患者围手术期管理指南的声明中所述，解决患者的目标和风险正在成为标准患者治疗的一部分。例如，Joseph等通过应用修改的50项变量的Rockwood Preadmission衰弱指数，显示了对急诊普通外科气手术的老年患者术后发病率和死亡率的预测。然而，在紧急手术中使用50项变量的筛选工具可能是耗时且不适用的。因此，急诊手术前对衰弱的评估应与老年科的临床评估不同。此外，使用任何工具都不应忽略一点，即评估工具的多样性不应妨碍临床医生进行评估。为具体的临床情况找到最合适和最有效的测量衰弱的方法，目前正在进行深入的研究工作。
是否可优化衰弱患者的术前情况？
是否把衰弱作为干预目标还有争议。目前都认可这种有助于减少衰弱的流行或严重程度的测量方法，这可能对个人、家庭和社会有很大的好处。在临床试验中也研究了几种方法。
康复，即提高患者的术前状况，是改善术后结局的一种可能的策略。评估术前患者的身体和精神状态，并提供改善措施是这项治疗的核心。这样做是目的是让患者在手术后恢复其最大功能水平，并使相关的发病率和死亡率最小化。事实上，该项研究的质量较差，还需要大量精心设计的研究来探讨关于围手术期结局康复的疗效。wang等的系统综述分析了现有证据。在22例选择性髋关节和膝关节置换患者的试验中，对术前进行物理治疗和运动作为干预方法进行调查了。比较了15项术后疼痛的试验，仅有2例报告在手术后6周和12周时各种疼痛评分显着降低。关于术后功能（通过各种ADL量表和运动关节的各种运动范围测量），只有四分之一（4/16）的研究报告有显着的改善。根据分析研究，采取这种干预后的患者，其住院时间、成本和生活质量没有得到实质的影响。
尽管没有针对衰弱的手术患者，但是高风险的老年患者手术、术前评估和干预治疗均显示出改善了结果。Braude等对正在接受泌尿外科手术（POPS）的老年患者积极的关注。他们诊断出老年患者术前积极的医疗问题和老年综合征。之后，对各种问题进行了指导性干预，优化术前状态。他们还对高风险老年外科手术的患者实行了术后护理计划，其中包括涉及了POPS医师/护士专家、病房医师、职业治疗师、物理治疗师和社会工作者对患者的多学科照护以及教育。结果是住院时间缩短19％（平均4.9 ：4.0天; P = 0.01）和术后并发症减少[风险比0.24（95％CI 0.10-0.54）;P = 0.001]。由专家带头实行的围手术期识别和医疗问题干预也被证明对其他外科学科有益。
手术前期的衰弱筛查可能对术后结果有影响。Hall等在两个时期分析了单个部位手术的术后死亡率 ——第一个时期没有进行衰弱的筛查，第二个时间开始实行衰弱筛查。经过筛查衰弱，由不同学科（手术、麻醉、重症监护和姑息治疗）的医学专家完成了衰弱患者的病历，结合老年患者治疗原则以及并发症的诊断和治疗，制定围手术期计划。推荐在高危患者的手术中实行术前姑息治疗的咨询。他们发现在实行该筛查之后，30天死亡率从该方案开始前的1.6％降低到0.7％（P <0.001）。衰弱患者最大的改善是30天死亡率：12.2-3.8％（P <0.001），评估180天（从23.9降低到7.7％，P <0.001）和365天 34.5〜11.7％，P <0.001）的死亡率更为显著。在该研究中，虽然在衰弱筛查和干预后发现有显著的统计学意义，但不应过于乐观，因为这是一个针对两个不同时期的回顾性研究。
结论
衰弱主要影响老年人。这种多方面的疾病可以通过两种方式来定义 - 表型（Fried标准）和累积缺陷衰弱。包括了减少应激的储备和抵抗力，因此在围手术期有重要影响。现在推荐评估衰弱作为术前常规检查，因为它可能影响患者选择、治疗模式和结果。已经创建了各种评估工具，能够以有效的方式预测患者的发病率和死亡率。然而，由于大多数测量方法耗时且需要特殊设备，或仅在离散的临床情况下已被验证，因此，并没有促进对手术患者的衰弱的普遍评估。由专业的医疗团队进行的多因素干预（物理、营养、药理学等），目的在于预先对衰弱患者优化手术计划和有助于康复，这也显示出了不同的结果。进一步的研究需要简化对手术人群的衰弱评估，并确定出将从连续评估和有靶向干预中获益最多的患病组。
原始文献摘要
Shem Tov L1, Matot I.Frailty and anesthesia.CurrOpin Anaesthesiol. 2017 Jun;30(3):409-417. doi: 10.1097/ACO.0000000000000456.
Purpose of review
This review will deliberate on contemporary concepts regarding the frailty syndrome and its association with the perioperative period. Frailty syndrome and its relevance to organ systems, scoring tools and intervention measures will be discussed in detail.
Recent findings
Frail patients have a reduced ability to respond to physical stress, similar to a decreased physiological reserve in the perioperative period. Frailty assessment is gaining popularity as a tool to guide medical interventions in the elderly population. Various measurement tools for preoperative frailty assessment were developed and show promising ability to predict perioperative morbidity, mortality and possibly to guide patient selection and intervention. Preoperative optimization for the frail patient shows mixed results.
Summary
Preoperative frailty is associated with significant morbidity and mortality. Recently, frailty assessment tools have been developed and show good ability to predict postoperative adverse events. These tools might become a preoperative routine, as they set the ground for patient’s selection, guide perioperative interventions for the frail elderly population and thus may influence patient’s outcome.
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