文、图/关霖杨
“体势—病势—药势”间的关系,又可称为“体质—病情—药力”间的关系,简称“三势”关系。判断清楚这三者之间的关系,对于方剂的选择、药量及剂型的掌握、治疗预后判断等,都起着至关重要的作用。
体势,即人体平素或患病时的体质强弱,中医又称为“正气”的虚实盛衰。体势或正气,包含机体的摄入、消化吸收、排泄、修复再生和抵抗外邪等能力,也是人体五藏功能(精神魂魄意、气血营卫炁)的具体体现。体势强弱的辨析,属于虚实病理的范畴。
病势,即所患疾病的病情轻重和缓急程度,也属于虚实病理的范畴。
药势,即药物的作用力度大小,又称药力。药势的强弱主要取决于方剂药物组成的用量大小以及药物的偏性、烈性或“毒性”大小。而药势产生的效果,即药效,则由“量效关系”和“时效关系”所决定。
《小品方》中记载的“夫人壮病轻,而用少分两方者,人盛则胜于药势,方分两单省者则不能制病,虽积服之,其势随消,终不制病,是以宜服分两重复者也。夫衰老虚人,久病病重,而用多分两方者,人虚衰,气力弱则不堪药,药未能遣病而人气力先疲,人疲则病胜,便不敢复服,则不得力也,是以宜服分两单省者也。”便是对“体势—病势—药势”三者间关系的最早文献记载。
现代医学研究表明,人体服用药物后,机体会对药物进行吸收和代谢,无论传统中药或现代药物制剂,药量在没有达到治疗量的情况下,都很难起到治疗效果,使用经方方剂同样存在此类问题。
如《小品方》所言,体壮而病轻的患者,用药轻微反而不能祛病,需用重剂才能有疗效,这便关系到“体势—病势—药势”三者间的关系。
依中医理论而言,中药都具有“毒性”,即药效。在服用的方剂或药物药量较少时,身体正气会对外来的“药效毒性”进行消化代谢或清理,这便导致药势得减,进而病邪得不到有效控制,即药势受身体正气的制约。体势强壮者,用药轻,药势弱,药力就会被正气消耗,无法起到与病势相抗衡的效果。因此,体势要强,能承担住药势,药势更要强于病势,疾病的病势才会得到消减。
“体势—病势—药势”这三者的关系较为复杂,三者当中,体势,即体质的强弱是最关键的环节,也是经方辨证的一大要点。
这三者的关系,又可以借助柱状图的形式,形象地予以对比分析,本节便以《小品方》及《千金要方》中的经典条文为例,配合相关的柱状图图示,详细地展开论述这三者间的关系及临床运用。
设“体势—病势—药势”关系柱状图的纵坐标中点为体势平和值,图4-1所示为体势平和的健康人体势柱状图。所谓“病起而药兴”,此时由于并未患有疾病,因此并无柱状的病势和药势出现。若该健康人的禀赋佳、体势强,则柱状体势会相对图中偏高(见图4-2);若该人身体健康,但禀赋偏差、体势偏弱,则柱状体势会相对偏低(见图4-3)。
(1)凡病剧者人必弱,人弱则不胜药,处方宜用分两单省者也;病轻者人则强,胜于药,处方宜用分量重复者也。(《小品方》)
药物治病,以攻伐为主。理论上,药势要胜过病势,疾病才能得到快速而有力的治疗。平素身体平和或强壮、病情不重的患者,能够承担药力,则处方药量可适当增加,如一两折合15~20g等。此时药势能抵过病势(见图4-4),因此,一般可以达到用几剂药便能治愈疾病的目的。
凡是长期病重或平素身体素质不佳的患者,身体普遍虚弱,难以担当药力,不任攻伐,病势重而体势弱,药物用量便因体势问题需要折减,减轻用药量,比如,1两15g可以等比例减至5g使用。
同时,也导致了药势抵不过病势(见图4-5),这是临床当中常见的较为棘手的问题,也是治疗慢性重症疗效缓慢的原因之一。
体质强,能胜药力,疾病恢复并痊愈的速度便相对较快。体质弱,不胜药力,疾病恢复及痊愈的速度便相对较慢,可能出现治疗不彻底甚至无效的情况。
因此,体势(正气)的强弱,是决定能否迅速治愈疾病的关键。
(2)夫人壮病轻,而用少分两方者,人盛则胜于药势,方分两单省者则不能制病,虽积服之,其势随消,终不制病,是以宜服分两重复者也。(《小品方》)
体壮而病轻者,能胜药力,如果用药量轻,药势抵不过病势,且药力同时又会被机体自身代谢,故反而不能祛病,即使长期服药,也如杯水车薪,疾病终究难以根治,因此,药量需偏大,用重剂,使药势偏重(见图 4-6)。
(3)少壮者,病虽重,其人壮,气血盛,胜于药,处方宜用分两重复者也。虽是优乐人,其人骤病,数服药则难为药势,处方亦宜如此也。(《小品方》)
年轻体壮或体势较强的患者,病情虽然偏重,但机体能胜药力,药量可以偏重(见图4-7)。
养尊处优、生活条件优渥的患者,虽然体质偏弱,但在患有急重病的情况下,药量偏轻会导致药势不能胜过病势,则病情缠绵,逐渐耗损气血,因此,本着“急则治急”的原则,药势需偏重、药量偏大(见图4-8),待病情减退后,及时调整药量或处方,随证治之。
(4)凡久病者,日月已积,必损于食力,食力既弱,亦不胜药,处方宜用分量单省者也。新病者日月既浅,虽损于食,其谷气未虚,犹胜于药,处方亦宜用分两重复者也。(《小品方》)
图4-9、图4-10 (略)
(5)夫衰老虚人,久病病重,而用多分两方者,人虚衰,气力弱则不堪药,药未能遣病而人气力先疲,人疲则病胜,便不敢复服,则不得力也,是以宜服分两单省者也。(《小品方》)
图4-11(略)
(6)衰老者,病虽轻,其气血衰,不胜于药,处方亦宜用分两单省者也。虽是辛苦人,其人希病,不经服药者,则易为药势,处方亦宜如此也。(《小品方》)
内容略。
图4-12(略)
综上,可归纳为以下五类情况。
① 健康无病,此时没有疾病产生,因此,无病势、药势的存在,但体势可分为体势平和、体势偏强和体势偏弱三类。
② 病轻体强,病势轻,体势强,体势可承担并消耗药势,因此,药势需偏重;若药势轻则疗效缓慢或无效。
③ 病重体强,内容略。
④ 病轻体弱,内容略。
⑤ 病重体弱,内容略。
除上述情况,对于不同地域、不同生活环境的患者,也应根据具体情况,调整处方用药的药量,如下条所述。
(7)凡用药皆随土地所宜,江南岭表,其地暑湿,其人肌肤薄脆,腠理开疏,用药轻省。关中河北,土地刚燥,其人皮肤坚硬,腠理闭塞,用药重复。(《千金要方》)
内容略。
简而言之,处方用药时,要首先衡量体势正气的盛衰。盛者,多用重剂;衰者,多用轻剂。重剂,病愈较快;轻剂,病愈较慢。如果病势较轻,轻剂的药力可以胜过病势者,同样能够较快治愈疾病。
方剂的药量,一般是按汉代一两折合现代计量的15 g,为制方的标准量。在实际临床当中,处方用量还要根据年龄、病情和患者的体势强弱,灵活使用。
而多数人认为的“经方药量大”,是对经方用量的错误认识。实际临床中都需要按比例,灵活化裁增减。
处方用药,需达到“化量”(或称“治疗量”“药物的轻微中毒量”等),即用药要稍微超过身体的耐受量时,才能达到满意的治疗效果。这是因为服药后,药力会被身体正气消耗一部分。比如,使用附子时,每个人的耐受量各不相同,临证处方也需从少量起用,根据患者的服药情况来逐渐调整后续的治疗用量,这与体势盛衰有很大关系。
需要注意的是,方剂的药势轻重可依药量灵活调整,但标准方的药量比例不宜随意更改。
【总结】
仍要强调,中医临床不仅需要谨守辨证论治流程,更要注重因人(体势)、因病(病势)、因药(药势)、因地(地域环境)和因时(季节气候)制宜,进而达到高标准的“方证相应”。
同时,还要以“体势(正气)”为参考标准,进一步明确“扶正以祛邪”及“祛邪以扶正”的关系。
上文提到,正气也代表着机体的自愈能力。中医学认为,机体在恢复健康的过程中,以自身正气的修复和抗御病邪的作用为主,即恢复机体免疫系统的“自治”能力。
当机体恢复到一定程度后,便不再需要过度的医疗干预,靠机体的自身调节即可逐渐恢复健康,这也是《伤寒论》诸多方剂的服用法中“不必尽剂”的道理所在。
服药治疗,一方面是协助正气驱除外邪或各种病理产物等病邪,另一方面则是加快正气的修复能力,皆属于外部的医药因素对正气的辅助。
由此可知:正气初损,服药即愈;正气损半,可得半愈;正气尽损,命将难保。因此,急则治标,体现的是“祛邪以扶正”,为临时救急之法;缓则治本,体现的则是“扶正以祛邪”,为治病之根本。祛邪,务必在正气能够承担的攻邪力度范围内使用,否则,药势过重而正气虚衰,机体不任攻伐,会进一步加重病情。
实际临床当中,医生更可以根据本节所述内容,对患者的病情进行预后评估并记录于医案,以此作为临床研究的另一重点方向。
因此,汉传中医教材编写组暂拟订了如下的经方临床“病情评估”标准(表4-1),以供学者及临床医生参考。
总之,体势,即体质的强弱、正气的盛衰,是判断疾病能否迅速治愈减缓痛苦的关键。而明晰与掌握“体势—病势—药势”三者的关系,是医生在临床当中对疾病进行临床治疗和预后判断的重要手段,也是对病情进行六纲、五证和四本的基础病机辨证诊断后的另一重要环节,更是中医“虚实辨证”的实际内涵,其对疾病的诊断及治疗都起着至关重要的作用,本教材将其简称为“三势”分析。
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