皇汉医学桂枝去芍藥加茯芩白朮湯之注釋

服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加苓朮湯主之。(《傷寒論》)
【註】
《傷寒論》自著者落筆至於今日，約二千餘年，其中經多數醫家之注釋改竄，故或以注文混入於本文中，或依改竄本而傳，故其何真何偽，往往難以判斷，疑問處不一而足，本條亦同此例，「去桂」之二字即疑問之焦點也。
尾臺氏曰：「桂枝去桂加茯苓朮湯之『去桂』二字可疑。太陽篇瓜蒂散條曰：『病如桂枝證，頭不痛，項不強。』是頭痛項強者，本桂枝湯證也。今雖已服桂枝湯，或下之，然仍頭項強痛，翕翕發熱不止者，是桂枝湯證依然存在也，故不應不用此證之主藥桂枝。
桂枝去芍藥加附子湯、桂枝去芍藥加皂莢湯、桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯、柴胡去半夏加瓜蔞湯、木防己去石膏加茯苓芒硝湯諸方，其所去加，皆不過臣佐藥，可以證矣。
後讀徐靈胎之說，與余意如合符契，益信鄙見之不謬。成無己亦曰：『頭項強痛，翕翕發熱，雖經汗下，邪氣仍在表也。心下滿微痛，小便自利者，則將成結胸。今外證未解而無汗，小便不利，則心下滿微痛為停飲也，與桂枝湯以解。外加茯苓、朮以利小便，行留飲也。』由是觀之，則成氏所注之本，必無「去桂」二字也。」
吉益南涯以「去桂」為「去芍藥」之誤，舉其理由曰：「本『去桂』也，今從《醫宗金鑒》作『去芍藥』，歷觀此證無『去桂枝』之理。此因水氣結滯而心下滿微痛，致頭項強痛，不逐心下之水，則不得外發，故雖服桂枝湯，或下之，亦不解也。今加茯苓、朮以逐水氣，以桂枝散其滿，去芍藥而欲專其力也。試觀逐水氣之劑未嘗有芍藥，故知當去之。」
前列二說，若依尾臺氏說，則本方宜稱桂枝加茯苓朮湯，而「去」，字全無意味。故余意準南涯氏說，認「去桂」二字為「去芍藥」之誤，應名本方為桂枝去芍藥加茯苓朮湯。
本方為桂枝湯之去加方，於理當汗出，今翕翕發熱無汗者，此理自南涯氏說雖非不能推究。但太倉氏所著《麻疹一哈》云：「發熱之時，固無留飲凝結，腹氣和暢，表氣通透，則為疹子之候備，用藥宜表汗之；若留飲凝結而腹氣不和暢，則為疹子之候不備。
蓋因他證先見故也，宜詳悉腹候以處之。留飲解散，腹氣和暢，則表氣通豁，疹子易從汗出矣。」
就上說觀之，本方證之無汗者為小便不利之結果，心下微滿痛，即為胃內停水明矣。

桂枝去芍藥加茯苓朮湯方
桂枝、大棗、生薑、茯苓、朮各7 克，甘草5 克。
煎法用法同桂枝湯。
茯苓之醫治效用
《本草綱目》曰
茯苓
【氣味】甘平，無毒。
【主治】胸脅逆氣，憂恚驚邪恐悸，心下結痛，寒熱，煩滿，咳逆，口焦，舌乾。利小便，久服則安魂養神。(《本經》)
止消渴、好睡、…膈中痰水、水腫淋結，開胸腑，調臟器，伐腎邪，長陰，益氣力，保神氣。(《別錄》)
開胃，止嘔逆，善安心神。主肺痿痰壅、心腹脹滿、小兒驚癇、女人熱淋。(甄權)
補五勞七傷，開心益志，止健忘，暖腰膝，安胎。(大明)
止渴，利小便，除濕，益燥，和中，益氣，利腰臍間血。(元素)
逐水，緩脾，生津，導氣，平火，止泄，除虛熱，開腠理。(李杲)
瀉膀胱，益脾胃，治腎積奔豚。(好古)
赤茯苓
【主治】破結氣。(甄權)
瀉心、小腸、膀胱之濕熱，利竅行水。(時珍)
茯苓皮
【主治】水腫，膚脹。開水道，開腠理。(時珍)
【發明】
宗奭曰：「茯苓行水之功多，益心脾，不可缺也。」
元素曰：「茯苓，…其用有五：利小便也，開腠理也，生津液也，除虛熱也，止瀉也。」
杲曰：「甘而淡，降也。其用有六：利竅而除濕，益氣而和中，治驚悸，生津液，小便多者能止，小便結者能通，…能益脾逐水，乃除濕之聖藥也。」
茯神
【氣味】甘平，無毒。
【主治】療風眩、風虛、五勞、口乾，能止驚悸、多恚怒、善忘，開心益志，安魂魄，養精神。(《別錄》)
補勞乏，主心下急痛、堅滿。(甄權)
神木
【主治】偏風，口面喎斜，毒風，筋攣不語，心神驚掣，虛而健忘。(甄權)
治腳氣痹痛，諸筋攣縮。(時珍)
《本草備要》曰
茯苓－甘溫，益脾，助陽，淡滲，利竅，除濕。色白，入肺瀉熱而下通膀胱(能通心氣於腎，使熱自小便而出)，寧心益氣，調營理衛，定魄安魂。治憂恚驚悸、心下結痛、寒熱煩滿、口焦舌乾、咳逆嘔噦、膈中之廢水(脾虛之所致)、水腫淋瀝、泄瀉遺精，小便結者能通，多者能止，生津止渴，退熱安胎，為松根之靈氣凝結而成，以大如斗、色白堅實者良。…皮專行水，治水腫膚脹。
茯神－主治略同茯苓，但茯苓以入脾胃之用為多，茯神以入心之用為多。開心益智，安魂養神，療風眩、心虛、多恚、健忘，即抱茯苓之根而生者，去皮及中木用之。茯苓之心木名黃松節，療諸筋攣縮、中風喎斜、心掣健忘。
求真按：「茯苓、茯苓皮、茯神、神木，其效略同。」
《藥徵》曰：「茯苓，主治心悸及肉筋惕也，兼治小便不利，頭眩煩躁。曰心下悸，曰臍下悸，曰四肢聶聶而動，曰身動，曰頭眩，曰煩躁，一是皆悸之類也。小便不利而悸者用茯苓則治，其無悸證者用之亦未見其效。然則悸為茯苓所主治，而小便不利，其兼治也。頭眩、煩躁亦然。」
《觀證辨宜》曰：「裡水外行而疼痛者。發熱汗出，朮、苓主之。吐水者，茯苓、澤瀉主之。心下痞，…曰頭眩，曰小便不利者，水滯而氣不行也，茯苓主之。心下悸，曰頭眩，曰厥，曰癲眩，是水氣上攻之證也，茯苓主之。心下滿，曰上衝，曰頭眩，曰小便不利，有氣逆之證者，茯苓主之。咳，…水在血分而致者，茯苓主之。」
本藥之作用，雖如前諸說。然由余之實驗，本藥以利尿之頻數或減少，與胃內停水及心悸亢進，或肌肉之間代性痙攣為主目的，而仲景論及前諸說為副目的，其症狀不問為神經性與心臟或腎臟原因性，皆佳也。
朮之醫治效用
《藥徵》曰：「朮，主利水，故能治小便不利及自利，兼治身體煩疼、痰飲、失精、眩冒、下利、喜唾。」
此說雖非全屬無稽，然利水非獨本藥之特能，他藥亦多有此作用。故以利水為本藥之主治，不惟不妥當，由此抽象的解釋，臨床上將如何處之乎？
朮之為利尿藥，毋待辯矣。然於臨床上為腎機能障礙之徵，此尿利之頻數或減少與胃內停水為主目的，仲景論及下記諸說為副目的，乃可應用之也。故其作用頗類似於茯苓而實異。本藥性溫，含特殊之揮發油，故能刺激胃腸黏膜使之充血，此等臟器有急性炎證時，即中醫所謂有裡熱之際，假令其適應證雖具備，亦宜忌之。先宜治療急性炎證，然後可用此藥也。
或以為尿量減少為腎臟機能障礙之徵，是矣。然小便頻數證亦為此機能障礙之候者，乃因小便次數增加，而尿量反減少也，即腎臟機能發生病變之症狀也。尿意頻數之際，有苓、朮、澤瀉等對證利尿劑，或對證劑加用此等藥物，而腎臟機能尚不至嚴重的衰弱時可得援助，以驅逐水毒則病自能痊愈。
凡胃內停水者，由於胃肌之衰弱，胃壁緩弛，若再因心臟或腎臟有障礙時，尿排泄量減少，以致尿毒蓄積在其他體部。在停水不十分嚴重時，每能容於組織內而肉眼不易察覺，然於緩弛之胃腔內之水毒，由打聽觸診最易於確認。此胃內停水與尿利障礙均得以茯苓、朮、澤瀉等應用之。有此主要目的之時，若用本藥，則此停滯之水毒通過腎臟而排除於體外。同時此藥含有揮發油，能發揮健胃作用，若得他藥之協力時，西醫雖稱為難治之胃擴張證亦不難治之。
今欲證鄙見之不誤，揭許叔微之體驗談於下。
《本事方》曰：「微患飲澼三十年，自左下有聲，脅痛，食減，嘈雜，飲酒半杯即止。十數日，必嘔酸水數升。暑月只右邊有汗，左邊絕無，自揣為澼囊。如有水窠臼時，窠不盈則不行，但清者得行而濁者停滯，以無可決之路，故積至五六日，則必嘔去也。脾土惡濕而水則流濕，若不燥脾以去濕，宜崇其土以填窠臼，乃悉摒諸藥，只以蒼朮、麻油、大棗為丸，服三月而疾除。由此常服之，不嘔不痛，胸膈寬利，飲食如故。」
【註】
意譯此文，則許叔微自身患胃內停水證三十年，胃內有水鳴，左季肋部疼痛，食欲減退，吞酸嘈雜，故飲酒則輕快。然十數日後，必吐出酸敗之胃內容物。夏季右半身常有汗，然於左半身則無，故自己想象為胃擴張，於其內有停水。揣摩其理，凡胃擴張而停水，恰如水在凹所，不充滿則不流出。停水中之澄清者能流行之，然汙濁者則停滯無去路，故漸次增量，積至五六日，必嘔吐以排出之。夫胃原忌水之停留，若不去此停留之水，以乾燥胃，當無治愈之期也。因悉止從來所用諸藥，只服蒼朮、麻油、大棗為丸，至三月後，殆已痊愈。自此之後常服此方，無嘔吐疼痛諸證，至於飲食亦如健時云。
許氏之說病理雖甚幼稚，然朮之去胃內停水，有健胃之殊效也明矣。而關於此藥物之利尿作用，雖無何等言及，然據不發汗、不嘔吐、不下痢觀之，則胃內停水由利尿排除，無疑義矣。
本藥用於身體煩疼者，乃以由尿利障礙，水毒久於關節內停蓄，則引致身體煩疼。而其理則如下之淺田氏說。
骨節疼痛者，其痛及於最裡者也。《說文》云：「骨節者，骨肉之竅也。」蓋三百六十骨節，為神氣游行出入之處，而即為邪氣游行出入之處也。是以不惟風寒迫於此，如痰飲、梅毒，久鬱於內，則亦能為骨節疼痛。《論》曰：「濕流關節。」是也。
如是則尿利障礙與胃內停水為主目的，身體煩疼為副目的而用本藥。則隨胃內停水被驅逐，而關節內之水毒亦隨之消失矣，故身體煩疼不治而自治也。
茯苓、朮、澤瀉，用於水瀉之下痢者，乃因小便不暢，水毒停滯於消化管內，至一定程度時，腸管發生水瀉的下痢，以代腎之機能。此時用茯苓、朮、澤瀉，則此三藥能恢復腎機能，而消化管內之水毒由腎臟排出，故腸管水分減少，則不致下痢，是中醫以利尿劑治下痢之慣用療法，因知腸管與腎臟有表裡相互之關係也。
其他病證亦有用本藥者，亦可由上理推究之，茲從略。今舉諸說於下，以資參考。
《本草綱目》曰
朮【氣味】甘溫，無毒。
【主治】風、寒、濕痹，死肌。…消食。(《本經》)
大風在身面，風眩、頭痛、目淚出。消痰水，逐皮間風水結腫，除心下急滿、霍亂吐下不止，利腰臍間血，益津液，暖胃，消穀嗜食。(《別錄》)
治心腹脹滿，腹中冷痛，胃虛下利，多年氣利，…止嘔逆。(甄權)
反胃，利小便，…補腰膝，長肌肉。治冷氣痃癖、氣塊、婦人冷癥瘕。(大明)
除濕，益氣，和中，補陽，消痰，逐水，生津，止渴，止瀉痢，消足脛濕腫。得枳實消痞滿，氣分，佐黃芩，安胎清熱。(元素)
理胃，益脾。…主舌本強，食則嘔，胃脘痛，身體重，心下急痛，心下水痞，…臍腹痛。(好古)
蒼朮
【氣味】苦溫，無毒。
【主治】除惡氣，弭災沴。(弘景)
主大風痹，心腹脹滿。…止嘔逆，下泄，冷痢。(甄權)
治筋骨軟弱，痃癖，氣塊，婦人冷氣癥瘕，山嵐瘴氣，溫疾。(大明)
明目，暖水臟。(劉元素)
除濕，發汗，健胃，安脾，為治痿要藥。(李杲)
散風，益氣，總解諸鬱。(震亨)
治濕痰留飲，或挾瘀血成窠囊，及脾濕下流，濁瀝帶下，滑瀉，腸風。(時珍)
《本草備要》曰
白朮－苦燥濕(《經曰》：「脾苦濕，急食苦以燥之」)，甘補脾，溫和中。在血補血，在氣補氣(同血藥則補血，同氣藥則補氣)。無汗能發，有汗能止。燥濕則能利小便，生津液，止泄瀉(泄瀉者，水瀉也，凡水瀉者，濕也)，消痰水、腫滿，黃疸、濕痹。補脾則能進飲食，袪勞倦(脾主四肢，虛則四肢倦怠)，化癥癖(同枳實則消痞，一消一補，名枳朮丸，因脾運而積化也)，和中則能已嘔吐，定痛，安胎。血燥無濕者禁用。能生膿作痛，潰瘍忌之。
蒼朮－甘溫，辛烈。燥胃強脾，發汗除濕，能升發胃中陽氣，止吐瀉，逐痰水，消腫滿，辟惡寒(辟一切嵐瘴邪惡，暑濕月焚之為佳)，散風寒濕，為治痿要藥(陽明虛則宗筋縱弛而帶脈不引，故手足痿)。又能總解痰、火、氣、血、濕、食六鬱，燥結多汗者禁用。
求真按：「由弭災沴及辟惡氣觀之，則朮如有殺菌性，其當否雖未明，然本藥含特種之揮發油，則或然歟。此問題暫置之。若夏時以此薰室內，則蚊群悉死而墜落，由是觀之揮發油，則此藥有殺蟲性之確實矣。」