医保报销

​河北省华北油田社会保险管理局

关于2018年调整医疗保险政策的通知

矿区各参保单位：  

 为维护油田矿区医疗保险制度健康可持续发展，实现基金收支基本平衡，根据矿区医疗保险基金运行情况，对矿区医疗保险政策进行了调整，经矿区社会保险管理委员会研究通过，并报河北省人力资源与社会保障厅批准执行。现通知如下： 

一、调整参保单位基本医疗保险、补充医疗保险缴费比例

在参保单位总缴费比例不变的前提下，临时将基本医疗保险缴费比例由7%提高到8%，补充保险缴费比例由2%降低至1%。

    二、调整部分基本医疗保险支付政策

1. 调整门诊医疗费统筹基金报销比例

将《河北省华北油田社会保险管理局关于调整华北油田矿区医疗保险政策的通知》（冀油险〔2010〕4号）文件中“门诊医疗费当年个人账户用完后超过800元至4000元部分，职工按85%报销，退休人员按88%报销；4001至8000元部分，职工按75%报销，退休人员按78%报销”，调整为“门诊医疗费当年个人账户用完后超过800元至3000元部分，职工(含有偿解除劳动关系未退休人员，下同)按85%报销，退休人员按88%报销；将冠心病、糖尿病、肝硬化等36种慢性病实行门诊慢性病管理，门诊慢性病医疗费与年度门诊统筹合并执行起付标准，不同病种设定不同支付限额，患多种慢性病的，病种限额累加计算，最高支付限额5000元，报销比例为：职工按80%报销、退休人员按83%报销”。

2. 扩大门诊大病范围

将再生障碍性贫血、骨髓异常增生综合征、系统性红斑狼疮、慢性肾病等使用免疫抑制剂治疗纳入门诊大病管理范围。此规定居民医疗保险参照执行。

3. 调整住院起付标准，取消住院起付按次数递减政策

将《华北石油贯彻<河北省建立城镇职工医疗保险制度总体规划>暂行办法》（华油险字〔2000〕290号）文件第十七条“根据医院的等级分别设定统筹基金的起付标准。年度内首次三级以上医院住院的，统筹基金起付标准暂定为1000元，……，年度内多次住院的，在上述标准的基础上依次减低200元。起付标准随工资变化情况每年作相应调整”，调整为:“年度内住院的，统筹基金起付标准为三级医院每次1000元，二级及以下医院每次800元”。

三、调整部分补充医疗保险补助政策

1. 提高大额医疗费报销比例

将《河北省华北油田社会保险管理局关于2013年调整医疗保险政策的通知》（冀油险〔2013〕10号）文件中“支付范围为年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额9万元以上医疗费。支付标准按金额确定，9万元以上至20万元部分，按95%比例报销；20万元以上部分，按85%比例报销”，调整为“支付范围为年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额9万元以上医疗费。支付标准按金额确定，9万元以上至20万元部分，按95%比例报销；20万元以上部分，按90%比例报销”。

2. 扩大对大额自费诊疗项目的补助范围

对年度内发生的高额自费诊疗项目（不包括生殖、美容、科研等）进行补助，补助的起付标准为10000元，超出起付标准以上部分按照50%比例补助。

3. 取消住院、普通门诊起付标准和个人自负比例部分补助

取消《河北省华北油田社会保险管理局关于调整华北油田矿区医疗保险政策的通知》（冀油险〔2010〕4号）文件中“增加对基本医疗保险个人负担费用的补助。对基本医疗保险住院和大病门诊医疗费中个人负担比例和起付标准部分由补充医疗保险按85%给予补助”中对基本医疗保险住院医疗费中个人负担比例和起付标准部分由补充医疗保险按85%给予补助待遇政策；取消《河北省华北油田社会保险管理局关于2012年调整医疗保险政策的通知》（冀油险〔2012〕5号）文件中“对基本医疗保险普通门诊起付标准和个人负比例部分进行补助。对普通门诊起付标准和个人负比例部分按照50%给予补助，对不足800元起付标准的不再予以补助。”的待遇政策。

四、加强矿区外就医医疗费管理

因矿区内医疗技术和设备等条件限制，不能进行诊断、治疗的病人可转往矿区外医院就诊，转诊范围为北京、天津、石家庄三地所有非营利性三级以上医院。未按规定办理转诊手续的报销比例降低10%，到转诊范围外医院或营利性医保定点医院就医的报销比例降低20%；成建制施工队伍和异地居住人员按相关规定执行；临时外出发生的住院医疗费，要实行报告制度，由社保所登记备案的急诊医疗费按规定报销，未备案的急诊医疗费报销比例降低10%，不属于急诊的住院医疗费报销比例降低20%；矿区外就医的部分病种不再按矿区单病种结算标准执行。此规定居民医疗保险参照执行。

    五、调整时间

调整后的政策从2018年1月1日起执行。

华北油田社会保险管理局

2018年1月3日