结直肠癌切除手术，“微创手术＇好还是＇开放手术＇好?

导语

随着腹腔镜微创手术的普及，很多患者及家属咨询，结直肠癌切除手术，到底”微创手术'好还是'开放手术'好，不开腹的腹腔镜微创手术能切干净么？远期效果如何？

作者：张银旭锦州医科大学附属第一医院主任医师、教授

来源：胃肠病

作者简介：

张银旭，医学博士,普外、结直肠外科主任，教授，外科学硕士生导师；中华中医药学会肛肠分会理事，辽宁省抗癌协会大肠癌专业委员会委员，辽宁医学会外科分会结直肠学组委员，辽宁省中西医结合学会大肠肛门病专业委员会委员，辽宁省中医药学会肛肠专业委员会理事。

胃肠外科已进入了微创时代，显微外科时代

其实大家所关心的“切干净”就是我们专业所强调的“根治性”，而远期效果就是我们所关系的患者预后。

胃肠道恶性肿瘤的要“开干净”分为两个部分：病灶切除＋区域淋巴结清扫（廓清）。不同部位不同发展程度的肿瘤有各自不同的标准，但两者缺一不可。

胃肠道肿瘤腹腔镜微创手术和传统的开腹手术手术切除范围和根治程度的要求是一致的，二者只是使用工具的不同，而无本质的差异.首先要强调的一点是，不是说“切干净”了肿瘤就治好了（不复发、不转移），预后如何，能不能治好由其生物学特性（肠癌就比胃癌的性质好很多）、分化程度（癌细胞恶性程度高不高）、发展程度（发现早晚）、随访（复查）及综合治疗（放化疗等）的情况等综合因素决定的。但是根治性的手术是改善预后（活多久）、判断预后的前提。

现在多项国内外临床研究及实践已经证实，腹腔镜胃肠道肿瘤根治手术与传统开腹手术在在远期效果：总生存率,无瘤生存率局部与远处复发率均无差异，但患者恢复更快，痛苦更小，住院时间明显缩短，并发症少。

某种程度上讲，腹腔镜微创手术不仅能“开干净”，而且许多方面较开放而言能做得更好。其实正是由于腹腔镜技术的出现，胃肠外科进入了精准解剖的时代，过去“胡子眉毛一把抓”的日子一去不复返了，胃肠外科进入了微创时代，显微外科时代。

相较开放手术而言，腹腔镜手术在“根治性方面”有其独到的优势：

1.视野全，探查全面，减少遗漏（整个肚子可以看一遍，而非靠手摸）。视野放大，如放大镜下显微外科手术，手术更加精细

2.因为直肠位于狭窄的骨盆空间之内，传统开放手术的部分操作是靠手术者触觉，非直视下操作，部分步骤略显盲目和粗糙，而腹腔镜微创手术视角由俯视为平视，远视变为近视（毫米变成厘米！更直观、解剖层面更确切）放大的视野对盆腔解剖辨别更精细，全部操作均在直视下操作，精细解剖——出血量少（现在追求的是White/bloodless surgery，零失血在开放时代很难做到——开关腹都要出点血）、清扫彻底。

3.直肠手术的难点是骨盆腔内末端直肠系膜的完整切除，腹腔镜下入路、层面和重要结构更易辨认末段直肠的游离及切除更准确最大限度地保护盆腔神经，排尿、排便及性功能。

4.腹腔镜胃肠肿瘤根治手术中血管根部的离断，淋巴结的清扫更加清晰彻底，所以从淋巴清扫的角度，腹腔镜微创手术比传统开放手术根治度更好。

5.腔镜器械设计更精密安全（科技含量显然不可同日而语）可以在狭小的空间操作（比如低位直肠及后下纵隔），由器械代替手的操作，避免触碰、挤压肿瘤，更加符合无瘤操作的肿瘤外科手术的基本原则。

6.腹腔镜手术在显示器上所有人都能观察手术过程（可以互相提醒，避免个人差错）资料记录便捷（录像存储、网络直播），便于医生同行质控、，监控医疗质量，保证患者的最大程度获益。

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