作者丨萧侠
来源丨医学界肿瘤频道
铂类化疗药物在肿瘤的治疗中占据重要地位，也是临床中运用最广泛的化疗药。对于其抗肿瘤作用相关机制，早期的研究主要集中在与DNA靶点的作用，包括反应产物、反应动力学、热力学等方面的研究。近些年的研究发现蛋白质与铂类药物的相互作用显得尤为重要。
常用的铂类药物有1代顺铂，2代卡铂和奈达铂，以及3代的奥沙利铂和洛铂。临床中的选择尤为重要。
作为铂类药物的祖师爷，尽管应用已经有近40年的历史，在临床上仍有重要的地位。其价格低廉，作用肯定。但由于组织的非特意选择性，副作用相对较大。多与紫杉醇、多西他赛、吉西他滨等联合应用，联合用药时75mg/m2，3-4周为一个周期。
顺铂主要通过肾脏代谢，应用前后需注意大量水化以减轻肾毒性。
广谱抗肿瘤药物，在结构上以环丁烷二羧酸取代顺铂分子上的两个氯离子，水溶性大大增加，约为顺铂的17倍。卡铂无明显肾毒性，但治疗前肾功能状况与用药后血小板减少的程度有关。
用药剂量计算根据患者肌酐清除率计算：卡铂剂量（mg）= 所设定的 AUC（mg/mL/min）×（肌酐清除率（mL/min） 25）。卡铂和顺铂具有相同的载体基团，存在不完全交叉耐药。
在亚洲应用广泛，欧美国家很少应用。架构上以乙醇酸取代顺铂分子上的两个氯离子，肾毒性较顺铂和卡铂轻。临床研究证实疗效强于卡铂，与顺铂相当。
主要用于不能耐受顺铂的老年患者和出现肾损伤的患者。推荐剂量为80-100mg/m2，3-4周为一个周期。
它以一个二氨基环己烷取代两个氨基，和DNA形成结构不同的复合物，是第1个抵抗顺铂耐药的铂类药物。在大肠癌的应用中显示出明显的优势，也应用于卵巢癌、乳腺癌、胃癌、胰腺癌等。
神经毒性是最常见的副反应，遇冷是偶出现咽喉感觉障碍，每次用量不超过200mg/m2，以避免神经毒性。
由德国开发的第3代铂类化合物，除了具有常规铂类药物的抗肿瘤机制，还能够调控原肿瘤基因 c-mye的表达。相对于顺铂，减轻了脱发、肾毒性、耳毒性等的发生，但血液毒性特别是血小板减少较常见。
目前诸多临床研究证实其抗肿瘤作用不亚于顺铂，尤其是在卵巢癌的治疗方面。
肾毒性：顺铂>卡铂、奈达铂>奥沙利铂、洛铂
胃肠道反应：顺铂>卡铂、奈达铂>奥沙利铂、洛铂
骨髓抑制：奈达铂>卡铂>顺铂>奥沙利铂、洛铂
神经毒性：奥沙利铂>奈达铂>卡铂>顺铂>洛铂
耳毒性：顺铂>卡铂、奈达铂>奥沙利铂、洛铂
肾毒性
正常用量的情况下铂类药物主要引起肾小管的损伤，大多为可逆性。在患者接受化疗期间，要动态检测肾功能变化情况。
防治肾毒性的方法有：
水化利尿。治疗期间嘱患者大量饮水，同时补充大量液体，减少铂类药物在肾脏中的沉积。预防性的使用利尿药也有明显的效果。
加用细胞保护药物。已经证实可以降低肾毒性的药物有氨磷汀，抗氧化剂有机硒制剂、谷胱甘肽，维生素 C 等。
调整用药时间。研究证实下午 4 点时顺铂与血浆蛋白的结合力最强、血浆游离铂浓度最低，此时给药可降低肾毒性。
胃肠道反应
铂类药物造成的恶心、呕吐等胃肠道反应是影响患者治疗依从性的关键因素，在用药前需预防运用镇吐药物。
常用药物有：5-羟色胺( 5-HT 3 )受体拮抗剂、多巴胺受体拮抗剂、地塞米松。目前5-羟色胺( 5-HT 3 )受体拮抗剂 阿瑞匹坦 地塞米松 3药联合的方法处理难治性呕吐效果突出。
骨髓抑制
临床中多是对骨髓抑制治疗性处理，很少进行预防性的处理。患者的营养情况和免疫功能关系到接受治疗以后骨髓抑制的发生。
白细胞减少在铂类药物最多见，粒细胞集落刺激因子（G-CSF）和粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)是目前主要的治疗用药。同时一些中药类制剂显示出对于白细胞减少症的预防和治疗效果。
对于血小板减少的处理，白介素-II 和血小板生成素（TPO）是目前临床上应用最广泛的提高血小板的细胞因子。其中血小板生成素（TPO）也可对血小板减少发生风险较高的患者进行预防性的使用。
神经毒性
铂类相关神经毒性主要表现为外周神经损伤影响相关症状，多为感觉异常和神经性疼痛，多为自限性。
使用钠通道阻滞药卡马西平和加巴喷丁减少神经毒性的发生，也可使用一些营养神经药物如维生素 B1 、维生素 B6 、维生素 C 等，可改善中毒症状。
进行奥沙利铂治疗中，对于神经毒性重在预防，尽量减少冷空气和低温物品的接触。
耳毒性
耳毒性一旦出现，为不可逆改变，且缺乏有效的治疗手段，因此强调预防为主。严格把握铂类药物的用量，对于高危患者需减量，用药期间注意监测听力。
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