作者丨王昆
来源丨医学界肿瘤频道
开胸术后疼痛，是指开胸手术后，切口已愈合而切口部位疼痛症状持续存在2个月以上或反复发作，此种疼痛是外科手术后最为严重的疼痛问题，还会导致各种严重的并发症，最终发展为开胸术后疼痛综合征（PTPS）。
开胸术后疼痛综合征一般伴有烧灼样或针刺样疼痛、感觉迟钝或具备神经源性痛的特征。其病因主要为手术中直接或间接的肋间神经、肌肉组织损伤及损伤后修复不良所致的神经源性疼痛，常表现为痛觉过敏。
一项临床研究观察到开胸术后疼痛发生率在第3个月时为80%，在第6个月时为75%，术后一年后为61%；严重疼痛的发生率是3～5%，还能影响大约 50% 患者的日常生活。
虽然不同文献中，其发生率存在一定差异( 可能因为对开胸术后疼痛综合征的定义不同所致) ，开胸术后疼痛综合征已然是开胸手术后常见的并发症，并且逐渐被外科医生所重视。
七年前门诊就诊的一位患者，年龄在六十五岁左右，退休不久查出肺癌。患者表示：四年前做过肺癌切除手术，治疗效果很好。但术后半年出现切口区域疼痛，且逐渐增加。一开始服用简单的止痛药物可以控制，但随着时间的延长，疼痛明显加重。
患者曾到外科求诊，外科医生答复：疼痛可能是由于开刀之后组织损伤引起，一般经过几个月或一两年可以逐渐得到缓解。因此患者没有再做进一步治疗，疼的时候就吃点止痛片。然而疼痛并未缓解，反而越来越严重，并且长期吃止痛片对胃口也造成了很大损伤。
在经过长时间疼痛得不到缓解的情况下，患者开始寻求疼痛专科门诊，此时，离出现疼痛已经过去了4年。
患者的基本情况是：每半年或3个月复查一次，肺癌病情很稳定，没有复发迹象，也没有全身转移情况。但切口部位持续疼痛，逐年增加，达到痛不欲生的程度。
患者开始吃非常强的阿片类镇痛药，例如吗啡。此外患者还服用了治疗神经痛的药物，比如加巴贲丁等。偶尔还需要打针止痛，但疼痛控制依然收效甚微。
持续存在的疼痛和经常性的爆发痛令患者痛苦不堪！
何为爆发痛？即患者本身存在一个背景疼痛（持续存在的疼痛），经过吃镇痛药治疗后，可以有效控制，但有时疼痛会急剧加重，比背景疼痛增加几个数量级，疼痛难忍，称为爆发痛。
该患者经常会出现爆发痛，尤其在半夜，会突然痛醒。这种突发的疼痛加重会对患者造成双重打击，诱发人体“应激”，应激反应产生的激素会使身体发生一些变化。
同时患者的免疫功能也会受到抑制，代谢发生紊乱，甚至导致患者食欲下降，分解代谢增加，体重丢失，抵抗力下降，肿瘤扩张能力增强。爆发痛来临时，需要及时给予患者一些救援药物，且每次增加一定的镇痛药剂量。
此外爆发痛也会严重影响患者的心理状态。
尤其疼痛出现、又不能得到很好的控制时，患者情绪会很糟糕。在刚开始出现时，表现为焦虑；持续一段时间后，就很可能发展为抑郁。
针对该患者的治疗，我们首先给予了不同种类的镇痛药物，效果不太好。随后建议采用微创治疗-射频消融术，即在切口局部做一个神经毁损治疗。
在射频消融术治疗前，按照治疗规则，需要先做一个诊断性的神经阻滞术，主要是通过疼痛局部神经阻滞术来判断后续神经毁损术的治疗效果。诊断性神经阻滞是可逆的，当局麻药物作用消退后疼痛还会出现。
而在这个过程当中，还没来得及进行持续有效的神经毁损术治疗，患者就跳楼自杀了。
案例分析总结：
这是一个非常遗憾的病例。从这个案例来讲， 神经病理性疼痛实际上对患者的打击是双重的，既有身体的打击，长久之后，也会导致心理上的变化。
患者实际上在开胸术后疼痛程度持续增加，没有及早的有效控制。加之持续加重的神经病理性疼痛，导致患者出现抑郁状态，最终自杀。
这个案例后，我们也在找寻自身的问题，因为七八年前没有配备心理医生，没有及时进行心理评估，把全部精力放在了疼痛治疗方案中而忽略了患者的心理变化。
现在回想起来当时应用两种方案，首先尽快控制好疼痛。其次，给予心理评估，及时调整患者的心理状态，给予一些抗抑郁药而改善病人的心理状态。通过综合治疗，患者的结局会完全不一样。
一
为什么会出现开胸术后疼痛？
外科手术常常压迫肋间神经，尤其是当神经暴露于肋骨的下端时。最可能损伤肋间神经的因素是当肋骨切除和胸壁开口器牵拉肋骨时的损伤。
开胸手术中损伤神经后，神经损伤或切断后会修复形成神经瘤，对外界刺激非常敏感。术后，切口局部一般会形成疤痕愈合，疤痕愈合并非肌肉愈合，而是结缔组织充填切口。
随着时间的推移，结缔组织会挛缩，如果损伤的神经在切口结缔组织内，这个缩小就会压迫神经。而由于神经断端形成了神经瘤，对外界的刺激特别敏感，病人就会出现神经病理性疼痛问题。
患者对非损伤性刺激感到疼痛( 异常性痛觉) ，或轻微的疼痛刺激会感到剧烈的疼痛( 痛觉过敏) ，尤其是伴有麻木感觉， 可以考虑诊断为神经损伤。目前认为肋间神经间接或直接损伤是导致开胸术后疼痛综合征的主要机制。
另外也要考虑肿瘤复发的可能性。疼痛程度的加剧也可能是肿瘤复发的早期症状，当肿瘤侵犯胸膜后，可以导致胸壁疼痛， 容易与切口疼痛相混淆。
如果肺癌病灶没有明显的复发迹象，在疤痕区域可以找到敏感的痛点（一碰就会诱发剧烈疼痛和神经走行的放散痛），此时基本可以诊断为开胸术后综合症。
二
开胸术后疼痛怎么治？
开胸术后疼痛综合征患者的典型疼痛症状是烧灼性的、酸痛、放电样的或电击样的疼痛，且使用阿片类药物治疗效果欠佳，这些特点都符合神经病理性痛的表现。
药物治疗
最近的研究表明新型抗惊厥药物加巴喷丁能有效治疗带状疱疹和神经源性痛。研究者将加巴喷丁用于开胸术后疼痛和胸部创伤后疼痛的治疗，观察到加巴喷丁可以使75%患者的疼痛程度和感觉异常减轻73%。
射频消融技术
30 多年来，射频消融阻断神经支配技术一直在临床上用于治疗脊源性或其他病因的疼痛。在开胸术后疼痛综合征中，也可以采用射频消融技术。
首先，找到诱发剧烈疼痛的部位（这也是神经瘤形成的位置），随后使用射频消融技术，将神经瘤给予毁损。如果治疗部位确切，疼痛就会明显缓解。再配合一些简单的镇痛药物，会获得很好的治疗效果。
脉冲射频技术
而近年来，一项新的射频技术——脉冲射频技术也已安全地应用于临床。该技术采用高频率( 300～500 KHz) ，低电压(40～60 V) ，用脉冲射频技术取代了持续、高温、凝固组织的射频技术。脉冲射频的主要优点是不会导致明显的组织损伤，避免了射频容易造成神经切断的危险。
（本文为医学界肿瘤频道原创文章，转载需经授权并标明作者和来源。）
联系客服
