导语
外科干预是心衰未来治疗的主战场
作者：张莉娟
来源：心在线
9月7日，在中华医学会第二十次全国心血管年会暨第十二届钱江国际心血管病会议（CSC&QICC2018）上，就心衰的外科治疗，中国医学科学院阜外医院胡盛寿院士向广大参会者分享了最新的临床成果和进展。
胡盛寿院士作报告
随着我国城镇化和人口老龄化进展，我国心衰发生率进一步增加，我国心衰患者可见明显地域分布特点（图1）。心衰患者病因的前四位分别是冠心病、高血压、瓣膜疾病和糖尿病，分别占45%、38.7%、28.7%和18.3%。随着年龄增长，冠心病和高血压发生率增高，扩张心肌病和瓣膜病发生率下降。
图1. 我国心衰患者的地域分布
现有分子靶点和信号通路药物不能逆转心衰重构，心衰治疗方面20年内无重大进展。外科干预是心衰未来治疗主战场。目前，心衰的外科治疗手段主要包括心肌血运重建术、二尖瓣成形术、干细胞移植、大网膜 心耳包裹术、左心室成形术、可注射生物胶、机械辅助循环以及心脏移植等。
冠脉旁路移植术（CABG）是缺血性心脏病的常规治疗手段。胡盛寿院士报告称，2010年至2017年阜外医院CABG数量持续增长，手术死亡率低于1%。2011年至2015年，阜外医院CABG中，EF＜50%的患者占25%。
一项对1999年~2008年283例EF＜35%、接受CABG的患者文献回顾分析，随访3.8±2.2年，结果显示，早期（1年）生存率为95.4%，中期生存率为92%，5年后生存率为89.3%；中期（3年）心衰、远期（5年）心衰分别为10.1%和13.8%，而手术死亡率为1.7%，具体见表1。
表1. 合并心衰患者近远期结果及与文献对比
胡盛寿院士团队发表在《循环》（Circulation）杂志的一项对1999年~2006年的6665例CABG患者的研究，平均随访4.5年，结果显示，重症患者体外循环下CABG更加有利（表2）。
表2. CABG患者的研究结果
二、CABG 细胞移植
CABG 细胞移植的外科技术基础是经骨髓获取，细胞分离，然后经桥血管移植。一项共入选77例患者的研究，第一阶段评估安全性（17例），第二阶段进行单中心、双盲、随机对照研究（60例）。结果显示，试验组与对照组的LVEF和LVSVI手术前后有显著差异，手术前后左室射血分数（LVEF）和左室容积变化见表3。
表3. 手术前后LVEF和左室容积变化
此外，试验组与对照组6分钟步行距离和BNP血浆水平在手术前后变化有显著差异，见表4。
表4. 手术前后6分钟步行距离和BNP的变化
该研究2011年被Nature Reviews Cardiology列为Highlights专题报道。其研究结果被2013版美国ACCF/AHA心衰治疗指南引用。指南推荐对于有接受再生医学治疗意愿的患者，理想的策略是到有血运重建和细胞治疗经验的中心就诊。
三、CABG 心耳组织块 大网膜包裹
再生医学现状是组织工程心肌无法临床应用，细胞移植疗效有限。使用自体心耳组织块可以补充活性细胞成分，强化局部力学支持。使用大网膜包裹可以强化局部血运，促进移植物存活，二者可改善心功能移植左室重构。
CABG 心耳组织块 大网膜包裹的世界首个临床研究，I-II期共纳入53例患者，随访中无MACCE事件，手术前后左室功能结构变化见表5。
表5. 手术前后左室功能结构变化
四、CABG 心室成形
目前，常用的心室成形技术有直接线性缝合技术、补片缝合技术以及心内膜环缩技术等。心内膜环缩左室成形术的MRI结果证实，心内膜环缩能更好恢复心脏几何形态和功能。心内膜环缩成形术的示意见图2。
图2. 心内膜环缩成形术示意图
一项针对心内膜环缩左室成形术治疗的研究，远期平均随访5年，最长10年。结果显示，患者生活质量良好，1年和5年生存率分别为96%和86%，见图3。
图3. 心内膜环缩左室成形术治疗巨大室壁瘤的远期结果
五、可注射生物凝胶
生物凝胶注入心肌后可为缺血组织提供力学支撑，维持正常的三维网状结构，避免心肌因缺少细胞外基质而坏死，从而抑制心室重构。国外已有临床试验显示，注射生物凝胶治疗心衰可以提高LVEF，改善心功能分级。国内浙江大学医学院附属第二医院和阜外医院已开展临床应用。
六、机械循环辅助
ECMO IABP是已常规应用的机械循环辅助技术，用于短期心室辅助策略。2005年到2015年，阜外医院共有2400例患者接受机械循环辅助，其中264例行ECMO 短期心室辅助患者的存活率为61.4%。
2006年6月至今，已有近25000例患者接受心室辅助装置（VAD）置入。自2013年起，每年VAD置入数量超过心脏移植（＞2500例），见图4。
图4. VAD应用逐年增加。
目前，VAD技术发展已历经三代。第一代VAD主要用于搏动血流，优点是模拟心脏收缩与舒张，缺点是体积大，机械故障率高。第二代机械轴承式VAD，优点是体积小，易置入，缺点是长期应用磨损产热，容易血栓形成和出血。第三代磁悬浮轴承式VAD，优点是抗血栓性能好，缺点是高流量低压头。我国心室辅助装置发展现状见表6。目前，阜外医院已完成13例全体内置入式左心室辅助泵临床应用，见表7。
表6. 我国VAD发展现状
表7. 阜外医院VAD临床应用情况
CH-VAD是苏州同心公司原创，心血管疾病国家重点实验室协助研发，也是世界上最小的磁悬浮离心式人工心脏。
重庆'永仁心'是国内第一个正式批准的可植入式人工心脏，2015年12月通过创新特别程序申报，2016年5月取得中检院合格报告，2017年5月通过阜外医院伦理审批，2017年11月审批中心予以批准。
七、心脏移植
截止2017年12月31日，我国各心脏移植中心共注册登记2582例。其中，阜外医院心脏移植后1年生存率为94.3%，3年生存率为91.3%，5年生存率为88.0%，明显高于国际心肺移植协会（ISHLT）统计的同期生存率。
图5. 阜外与ISHLT成人心脏移植生存曲线
最后，胡盛寿院士展望称，未来我们需要更新知识，寻求更多的学科间合作，如生物信息学、医学工程学以及生物物理学等，单纯药物治疗和外科治疗仅对部分患者有效。
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